GLP-1类药物与心房颤动风险降低相关；AACE 2026将semaglutide和tirzepatide纳入糖尿病前期治疗

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可能会降低新发心房颤动（AF）及其他心血管结局的风险，且与糖尿病状态和体重无关，多项观察性研究提示。在Heart Rhythm 2026大会上公布的4项独立分析中，使用这类药物——以及tirzepatide（Mounjaro和Zepbound；礼来公司），一种GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体的双重激动剂——与无心律失常病史个体新发AF相对风险降低33%至47%相关。另外，2026年AACE《成人2型糖尿病管理诊疗路径》现推荐semaglutide和tirzepatide作为糖尿病前期的适当一线选择。

AF相关性发现在有或无糖尿病患者以及不同体重指数（BMI）类别中均表现一致。心律学会候任主席强调，这些都是观察性研究，可能存在混杂和选择偏倚，不能用于确立GLP-1受体激动剂与AF风险降低之间的因果关系。“要确切回答这个问题，我们当然需要一项随机临床试验，”候任主席评论道。与此同时，基于总体证据，“有相当好的信号表明GLP-1类药物与心房颤动风险降低相关。”

在一项单中心回顾性队列中，12,812名开始使用GLP-1受体激动剂的患者与等数量未使用此类药物的患者进行倾向性匹配（平均年龄约56岁，68%为女性），使用GLP-1治疗者的AF累积发生率更低，总生存期更长（两者P < 0.001）。考虑死亡竞争风险的分析得出相似结果，“支持GLP-1治疗具有真正的保护性关联，而非残余偏倚所致”。GLP-1治疗相关的新发AF风险降低（HR 0.67；95% CI 0.57-0.79）在不同体重变化组中均一致，包括在随访期间体重增加的患者中，“提示获益与体重减轻无关”。

一项使用TriNetX数据库的回顾性队列研究，纳入无糖尿病但患有肥胖且无心房颤动/扑动病史的成人，经倾向评分匹配后共113,471对患者，有GLP-1治疗暴露者和无暴露者（平均年龄约50岁；72%为女性）的新发AF发生率分别为0.7%和1.3%（HR 0.60；95% CI 0.55-0.66）。这一发现在30天和90天里程碑分析中结果一致。另一项针对慢性肾病患者的TriNetX分析，纳入37,768对倾向性匹配患者（平均年龄约67岁；55%为女性），发现GLP-1使用者的新发AF率显著更低（6.9% vs 12.4%；HR 0.59；95% CI 0.56-0.62），同时AF相关事件（消融、左心耳封堵、心脏复律或起搏器植入）、抗心律失常药物使用和心力衰竭恶化的风险也显著降低。第三项TriNetX分析纳入了350,241对倾向性匹配的无糖尿病肥胖成人（平均年龄48岁；77%为女性），结果相似。

此前，观察性研究TRANSFORM-AF提示，GLP-1受体激动剂治疗可能有助于AF的二级预防，显示在活动性AF、肥胖和2型糖尿病患者中，这些药物与数年内AF相关事件风险降低相关。此外，一项名为LEAF的小型试验显示，在肥胖患者接受AF消融时，将GLP-1受体激动剂利拉鲁肽加入危险因素管理，可在无明显体重减轻的情况下提高无心房颤动/扑动的比例。

2026年AACE《成人2型糖尿病管理诊疗路径》在2023年版本基础上，纳入了重要新证据，并更新了以并发症为中心的管理框架。MASLD和MASH现被认定为关键的糖尿病相关并发症，并贯穿全文，同时更新了肥胖和血脂异常指导以及新的糖尿病分类路径。该更新由11个相互关联的诊疗路径组成，并纳入了较新的结局试验，如SURMOUNT 2、SURMOUNT OSA、SELECT、STEP HFpEF DM、SUMMIT、FLOW、SOUL、ESSENCE和SYNERGY NASH。该诊疗路径确认，生活方式干预仍是所有治疗的基础，包括体力活动、健康饮食模式、减少烟草和酒精使用、优化睡眠，以及关注情绪、糖尿病困扰、内化体重偏见和低血糖，所有这些都需通过适当的监测来支持，包括A1c、自我监测血糖以及日益普及的持续葡萄糖监测。

该诊疗路径与AACE基于肥胖的慢性疾病（ABCD）框架紧密一致，将过度肥胖和伴有脂毒性的脂肪组织功能障碍视为胰岛素抵抗和更广泛心血管代谢疾病的核心驱动因素。纵向数据提示，需要减轻5%-15%的体重才能改善不同的ABCD组分。对于糖尿病前期，更新后的诊疗路径将空腹血糖受损、糖耐量受损和A1c 5.7%-6.4%定义为诊断标准，但将糖尿病前期重新定义为一种心血管代谢风险状态。体重减轻仍是糖尿病预防的基石，强化生活方式干预的目标是至少减轻7%-10%的体重。semaglutide和tirzepatide被推荐为适当情况下的一线选择，因为它们在SURMOUNT 2、SURMOUNT OSA、SELECT和ESSENCE等试验中持续产生具有临床意义的体重减轻，并已证明对糖尿病预防、ASCVD风险、OSA和MASH有益。