Los GLP-1 se asocian con menor riesgo de fibrilación auricular; el algoritmo AACE 2026 añade semaglutida y tirzepatida para la prediabetes

Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) pueden reducir el riesgo de fibrilación auricular (FA) de nueva aparición y otros resultados cardiovasculares, independientemente del estado de diabetes y del peso corporal, según sugieren varios estudios observacionales. En cuatro análisis independientes presentados en Heart Rhythm 2026, el uso de estos fármacos —y de tirzepatida (Mounjaro y Zepbound; Eli Lilly), un agonista dual de los receptores de GLP-1 y del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP)— se asoció con un riesgo relativo 33 % a 47 % menor de desarrollar FA en personas sin antecedentes de esta arritmia. Por otro lado, el algoritmo AACE 2026 para el manejo de adultos con diabetes tipo 2 ahora recomienda semaglutida y tirzepatida como opciones de primera línea para la prediabetes cuando sea apropiado.

El hallazgo sobre la FA pareció ser consistente en pacientes con o sin diabetes y en todas las categorías de índice de masa corporal (IMC). El presidente entrante de la Heart Rhythm Society destacó que se trata de estudios observacionales, que están sujetos a factores de confusión y sesgo de selección y que no pueden utilizarse para establecer una relación causal entre los agonistas del receptor de GLP-1 y la reducción del riesgo de FA. “Para poder responder a esa pregunta de manera definitiva, ciertamente necesitamos un ensayo clínico aleatorizado”, comentó el presidente entrante. Mientras tanto, según la evidencia acumulada, “hay una señal bastante clara de que los GLP-1 se asocian con una reducción del riesgo de fibrilación auricular”.

En una cohorte retrospectiva unicéntrica de 12 812 pacientes que iniciaron un agonista del receptor de GLP-1 y fueron emparejados por puntuación de propensión con un número igual de pacientes que no tomaban uno de estos fármacos (edad media aproximada de 56 años; 68 % mujeres), la incidencia acumulada de FA fue menor y la supervivencia global fue mayor en los tratados con un GLP-1 (P < 0,001 para ambas). Un análisis que tuvo en cuenta el riesgo competitivo de muerte arrojó hallazgos similares, lo que “respaldaría una asociación protectora real de la terapia con GLP-1 no explicada por sesgo residual”. El menor riesgo de FA incidente asociado a la terapia con GLP-1 (HR 0,67; IC 95 % 0,57-0,79) fue consistente en todos los grupos de cambio de peso, incluidos los pacientes que aumentaron de peso durante el seguimiento, “lo que sugiere que el beneficio es independiente de la pérdida de peso”.

En un estudio de cohorte retrospectivo que utilizó datos de la base de datos TriNetX sobre adultos no diabéticos con obesidad pero sin antecedentes de fibrilación/flutter auricular, 113 471 pares de pacientes con y sin exposición a terapia con GLP-1 tras el emparejamiento por puntuación de propensión (edad media aproximada de 50 años; 72 % mujeres) mostraron una tasa de FA incidente del 0,7 % en el primer grupo y del 1,3 % en el segundo (HR 0,60; IC 95 % 0,55-0,66). El hallazgo fue consistente en los análisis de hitos a 30 y 90 días. Otro análisis de TriNetX centrado en pacientes con enfermedad renal crónica incluyó 37 768 pares emparejados por propensión (edad media aproximada de 67 años; 55 % mujeres) y encontró una tasa mucho menor de FA incidente entre los usuarios de GLP-1 (6,9 % frente a 12,4 %; HR 0,59; IC 95 % 0,56-0,62), junto con riesgos significativamente menores de eventos relacionados con la FA (ablación, oclusión del apéndice auricular izquierdo, cardioversión o implante de marcapasos), uso de fármacos antiarrítmicos y exacerbación de la insuficiencia cardiaca. Un tercer análisis de TriNetX que incluyó 350 241 pares emparejados por propensión de adultos no diabéticos con obesidad (edad media 48 años; 77 % mujeres) proporcionó resultados similares.

Anteriormente, el estudio observacional TRANSFORM-AF indicó que la terapia con agonistas del receptor de GLP-1 puede ser útil para la prevención secundaria de la FA, al mostrar que estos fármacos se asociaban con un menor riesgo de eventos relacionados con la FA durante varios años de seguimiento en pacientes con FA activa, obesidad y diabetes tipo 2. Además, un pequeño ensayo llamado LEAF demostró que el agonista del receptor de GLP-1 liraglutida, cuando se añadía a la modificación de factores de riesgo, aumentaba la ausencia de fibrilación/flutter auricular en pacientes con obesidad sometidos a ablación de FA, en ausencia de una pérdida de peso significativa.

El algoritmo AACE 2026 para el manejo de adultos con diabetes tipo 2 se basa en la versión de 2023 e incorpora evidencia nueva importante con un marco actualizado centrado en las complicaciones. La MASLD y la MASH ahora se reconocen como complicaciones clave relacionadas con la diabetes y aparecen en todo el documento, junto con una guía actualizada sobre obesidad y dislipidemia y una nueva vía de clasificación de la diabetes. La actualización se organiza en 11 algoritmos interconectados e incorpora ensayos de resultados más recientes, como SURMOUNT 2, SURMOUNT OSA, SELECT, STEP HFpEF DM, SUMMIT, FLOW, SOUL, ESSENCE y SYNERGY NASH. El algoritmo confirma que la modificación del estilo de vida sigue siendo la base de toda terapia, incluida la actividad física, los patrones de alimentación saludables, la reducción del consumo de tabaco y alcohol, la optimización del sueño y la atención al estado de ánimo, la angustia por diabetes, el sesgo de peso internalizado y la hipoglucemia, todo ello respaldado por un seguimiento adecuado con A1c, glucemia automonitoreada y, cada vez más, monitorización continua de glucosa.

El algoritmo está estrechamente alineado con el marco de enfermedad crónica basada en adiposidad (ABCD) de la AACE, que reconoce el exceso de adiposidad y la disfunción del tejido adiposo con lipotoxicidad como impulsores centrales de la resistencia a la insulina y de la enfermedad cardiometabólica más amplia. Los datos longitudinales sugieren que se necesita una pérdida de peso del 5-15 % para mejorar los diferentes componentes del ABCD. Para la prediabetes, el algoritmo actualizado define la glucemia en ayunas alterada, la intolerancia a la glucosa y una A1c de 5,7-6,4 % como criterios diagnósticos, pero reformula la prediabetes como un estado de riesgo cardiometabólico. La pérdida de peso sigue siendo la piedra angular de la prevención de la diabetes, con intervenciones intensivas en el estilo de vida que apuntan a una pérdida de peso de al menos 7-10 %. Se recomienda semaglutida y tirzepatida como opciones de primera línea cuando sea apropiado porque producen de manera consistente una pérdida de peso clínicamente significativa y han demostrado beneficios para la prevención de la diabetes, el riesgo de ASCVD, la OSA y la MASH en ensayos como SURMOUNT 2, SURMOUNT OSA, SELECT y ESSENCE.