GLP-1-Agonisten mit geringerem Vorhofflimmern-Risiko assoziiert; AACE 2026 empfiehlt Semaglutid und Tirzepatid bei Prädiabetes

Glucagon-like-Peptid-1-(GLP-1)-Rezeptoragonisten könnten das Risiko für neu auftretendes Vorhofflimmern (AF) und andere kardiovaskuläre Ereignisse unabhängig von Diabetesstatus und Körpergewicht senken, legen mehrere Beobachtungsstudien nahe. In vier separaten Analysen, die bei Heart Rhythm 2026 vorgestellt wurden, war die Anwendung dieser Wirkstoffe – sowie von Tirzepatid (Mounjaro und Zepbound; Eli Lilly), einem dualen Agonisten der GLP-1- und Glukose-abhängigen insulinotropen Polypeptid-(GIP)-Rezeptoren – mit einem um 33 % bis 47 % geringeren relativen Risiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern bei Personen ohne frühere Arrhythmie verbunden. Darüber hinaus empfiehlt der AACE-Algorithmus 2026 zur Behandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes nun Semaglutid und Tirzepatid als Erstlinienoptionen für Prädiabetes, sofern geeignet.

Der Befund zum Vorhofflimmern schien bei Patienten mit oder ohne Diabetes sowie über alle Body-Mass-Index-(BMI)-Kategorien hinweg konsistent zu sein. Der designierte Präsident der Heart Rhythm Society betonte, dass es sich um Beobachtungsstudien handelt, die anfällig für Störfaktoren und Selektionsbias sind und nicht zur Herstellung eines Kausalzusammenhangs zwischen GLP-1-Rezeptoragonisten und einer Verringerung des Vorhofflimmer-Risikos herangezogen werden können. „Um diese Frage eindeutig zu beantworten, brauchen wir unbedingt eine randomisierte klinische Studie“, kommentierte der designierte Präsident. In der Zwischenzeit gebe es auf der Grundlage der Gesamtevidenz „ein ziemlich gutes Signal, dass GLP-1-Agonisten mit einer Verringerung des Risikos für Vorhofflimmern verbunden sind“.

In einer monozentrischen retrospektiven Kohorte von 12.812 Patienten, die mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten behandelt wurden und mit einer gleichen Anzahl von Patienten ohne eine solche Medikation nach Propensity-Score gematcht wurden (Durchschnittsalter etwa 56 Jahre, 68 % Frauen), war die kumulative Inzidenz von Vorhofflimmern niedriger und das Gesamtüberleben länger bei den mit einem GLP-1 behandelten Patienten (jeweils P < 0,001). Eine Analyse, die das konkurrierende Sterberisiko berücksichtigte, lieferte ähnliche Ergebnisse, was „eine echte schützende Assoziation der GLP-1-Therapie stützt, die nicht durch Residual-Bias erklärt wird“. Das mit einer GLP-1-Therapie verbundene geringere Risiko für neu auftretendes Vorhofflimmern (HR 0,67; 95-%-KI 0,57–0,79) war über alle Gewichtsveränderungsgruppen hinweg konsistent, einschließlich bei Patienten, die während der Nachbeobachtung an Gewicht zunahmen, „was darauf hindeutet, dass der Nutzen unabhängig von der Gewichtsabnahme ist“.

In einer retrospektiven Kohortenstudie mit Daten aus der TriNetX-Datenbank zu nichtdiabetischen Erwachsenen mit Adipositas, aber ohne Vorhofflimmern/-flattern in der Vorgeschichte, zeigten 113.471 Paare von Patienten mit und ohne GLP-1-Therapie nach Propensity-Score-Matching (Durchschnittsalter etwa 50 Jahre; 72 % Frauen) eine Inzidenzrate für Vorhofflimmern von 0,7 % in der ersten Gruppe und 1,3 % in der zweiten (HR 0,60; 95 %-KI 0,55–0,66). Das Ergebnis war in 30- und 90-Tage-Landmark-Analysen konsistent. Eine weitere TriNetX-Analyse, die sich auf Patienten mit chronischer Nierenerkrankung konzentrierte, umfasste 37.768 Propensity-gematchte Paare (Durchschnittsalter etwa 67 Jahre; 55 % Frauen) und fand eine deutlich niedrigere Rate an neu auftretendem Vorhofflimmern bei GLP-1-Anwendern (6,9 % vs. 12,4 %; HR 0,59; 95 %-KI 0,56–0,62) sowie signifikant geringere Risiken für AF-bezogene Ereignisse (Ablation, Verschluss des linken Vorhofohrs, Kardioversion oder Schrittmacherimplantation), die Anwendung von Antiarrhythmika und Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Eine dritte TriNetX-Analyse mit 350.241 Propensity-gematchten Paaren nichtdiabetischer Erwachsener mit Adipositas (Durchschnittsalter 48 Jahre; 77 % Frauen) lieferte ähnliche Ergebnisse.

Bereits zuvor deutete die Beobachtungsstudie TRANSFORM-AF darauf hin, dass eine Therapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten zur Sekundärprävention von Vorhofflimmern nützlich sein könnte; sie zeigte, dass die Wirkstoffe bei Patienten mit aktivem Vorhofflimmern, Adipositas und Typ-2-Diabetes über mehrere Jahre der Nachbeobachtung mit einem geringeren Risiko für AF-bezogene Ereignisse verbunden waren. Darüber hinaus zeigte eine kleine Studie namens LEAF, dass der GLP-1-Rezeptoragonist Liraglutid, wenn er zusätzlich zur Risikofaktorenmodifikation eingesetzt wird, die Freiheit von Vorhofflimmern/Vorhofflattern bei Patienten mit Adipositas erhöhte, die sich einer Vorhofflimmer-Ablation ohne signifikante Gewichtsabnahme unterzogen.

Der AACE-Algorithmus 2026 zur Behandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes baut auf der Version von 2023 auf und integriert wichtige neue Evidenz in einen aktualisierten, komplikationsorientierten Rahmen. MASLD und MASH werden nun als wichtige diabetesbedingte Komplikationen anerkannt und erscheinen im gesamten Dokument, zusammen mit aktualisierten Leitlinien zu Adipositas und Dyslipidämie sowie einem neuen Klassifikationspfad für Diabetes. Die Aktualisierung ist in 11 miteinander verbundene Algorithmen gegliedert und bezieht neuere Outcome-Studien wie SURMOUNT 2, SURMOUNT OSA, SELECT, STEP HFpEF DM, SUMMIT, FLOW, SOUL, ESSENCE und SYNERGY NASH ein. Der Algorithmus bestätigt, dass die Änderung des Lebensstils das Fundament jeder Therapie bleibt, einschließlich körperlicher Aktivität, gesunder Ernährungsweisen, Reduktion von Tabak- und Alkoholkonsum, Schlafoptimierung sowie Beachtung von Stimmung, Diabetes-Distress, verinnerlichtem Gewichtsbias und Hypoglykämie – unterstützt durch ein angemessenes Monitoring mit HbA1c, selbstgemessener Blutzuckerbestimmung und zunehmend kontinuierlichem Glukosemonitoring.

Der Algorithmus ist eng mit dem ABCD-Rahmenwerk (Adiposity-Based Chronic Disease) der AACE verzahnt, das übermäßige Adipositas und Funktionsstörungen des Fettgewebes mit Lipotoxizität als zentrale Treiber der Insulinresistenz und breiterer kardiometabolischer Erkrankungen anerkennt. Längsschnittdaten legen nahe, dass eine Gewichtsabnahme von 5–15 % erforderlich ist, um verschiedene ABCD-Komponenten zu verbessern. Für Prädiabetes definiert der aktualisierte Algorithmus eine gestörte Nüchternglukose, eine gestörte Glukosetoleranz und einen HbA1c-Wert von 5,7–6,4 % als diagnostische Kriterien, fasst Prädiabetes jedoch als kardiometabolischen Risikozustand neu. Gewichtsabnahme bleibt der Eckpfeiler der Diabetesprävention, wobei intensive Lebensstilinterventionen eine Gewichtsabnahme von mindestens 7–10 % anstreben. Semaglutid und Tirzepatid werden als Erstlinienoptionen empfohlen, sofern geeignet, da sie konsequent klinisch bedeutsame Gewichtsverluste bewirken und in Studien wie SURMOUNT 2, SURMOUNT OSA, SELECT und ESSENCE Vorteile bei der Diabetesprävention, dem ASCVD-Risiko, OSA und MASH gezeigt haben.