Les GLP-1 associés à un moindre risque de fibrillation auriculaire ; l'AACE 2026 ajoute sémaglutide et tirzétipide pour le prédiabète

Les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) pourraient réduire le risque de fibrillation auriculaire (FA) incidente et d'autres événements cardiovasculaires, indépendamment du statut diabétique et du poids corporel, suggèrent plusieurs études observationnelles. Dans quatre analyses distinctes présentées à Heart Rhythm 2026, l'utilisation de ces agents — ainsi que du tirzétipide (Mounjaro et Zepbound ; Eli Lilly), un double agoniste des récepteurs du GLP-1 et du polypeptide insulinotrope dépendant du glucose (GIP) — a été associée à un risque relatif de développer une FA inférieur de 33 % à 47 % chez les personnes sans antécédent de cette arythmie. Par ailleurs, l'algorithme 2026 de l'AACE pour la prise en charge des adultes atteints de diabète de type 2 recommande désormais le sémaglutide et le tirzétipide comme options de première intention pour le prédiabète, lorsqu'elles sont appropriées.

Le bénéfice sur la FA est apparu constant chez les patients avec ou sans diabète et dans toutes les catégories d'indice de masse corporelle (IMC). Le président entrant de la Heart Rhythm Society a souligné qu'il s'agit d'études observationnelles, sujettes à des facteurs de confusion et à un biais de sélection, et qui ne peuvent pas être utilisées pour établir une relation causale entre les agonistes du récepteur du GLP-1 et une réduction du risque de FA. « Pour pouvoir répondre à cette question de manière définitive, nous avons certainement besoin d'un essai clinique randomisé », a commenté le président entrant. En attendant, sur la base des preuves collectives, « il existe un signal assez net indiquant que les GLP-1 sont associés à une réduction du risque de fibrillation auriculaire. »

Dans une cohorte rétrospective monocentrique de 12 812 patients ayant débuté un agoniste du récepteur du GLP-1, appariés par score de propension à un nombre égal de patients n'en prenant pas (âge moyen d'environ 56 ans, 68 % de femmes), l'incidence cumulée de la FA était plus faible et la survie globale était plus élevée chez les patients traités par un GLP-1 (P < 0,001 pour les deux). Une analyse tenant compte du risque concurrent de décès a fourni des résultats similaires, ce qui « confirme une véritable association protectrice du traitement par GLP-1, non expliquée par un biais résiduel ». Le risque plus faible de FA incidente associé au traitement par GLP-1 (HR 0,67 ; IC à 95 % 0,57-0,79) était constant dans tous les groupes de variation de poids, y compris chez les patients ayant pris du poids au cours du suivi, « ce qui suggère que le bénéfice est indépendant de la perte de poids ».

Dans une étude de cohorte rétrospective utilisant les données de la base TriNetX portant sur des adultes non diabétiques obèses sans antécédent de fibrillation/flutter auriculaire, 113 471 paires de patients avec et sans exposition à un traitement par GLP-1 après appariement par score de propension (âge moyen d'environ 50 ans ; 72 % de femmes) ont montré un taux de FA incidente de 0,7 % dans le premier groupe et de 1,3 % dans le second (HR 0,60 ; IC à 95 % 0,55-0,66). Ce résultat était constant dans les analyses de repère à 30 et 90 jours. Une autre analyse TriNetX centrée sur les patients atteints de maladie rénale chronique a inclus 37 768 paires appariées par score de propension (âge moyen d'environ 67 ans ; 55 % de femmes) et a constaté un taux beaucoup plus faible de FA incidente chez les utilisateurs de GLP-1 (6,9 % contre 12,4 % ; HR 0,59 ; IC à 95 % 0,56-0,62), avec également des risques significativement plus faibles d'événements liés à la FA (ablation, occlusion de l'appendice auriculaire gauche, cardioversion ou implantation de stimulateur cardiaque), d'utilisation d'antiarythmiques et d'exacerbation de l'insuffisance cardiaque. Une troisième analyse TriNetX, portant sur 350 241 paires appariées d'adultes non diabétiques obèses (âge moyen 48 ans ; 77 % de femmes), a fourni des résultats similaires.

Précédemment, l'étude observationnelle TRANSFORM-AF a indiqué que le traitement par agoniste du récepteur du GLP-1 pourrait être utile pour la prévention secondaire de la FA, montrant que ces agents étaient associés à un risque plus faible d'événements liés à la FA sur plusieurs années de suivi chez des patients présentant une FA active, une obésité et un diabète de type 2. De plus, un petit essai appelé LEAF a montré que le liraglutide, un agoniste du récepteur du GLP-1, ajouté à la modification des facteurs de risque, augmentait la proportion de patients exempts de fibrillation/flutter auriculaire chez les patients obèses subissant une ablation de la FA, en l'absence de perte de poids significative.

L'algorithme 2026 de l'AACE pour la prise en charge des adultes atteints de diabète de type 2 s'appuie sur la version 2023 et intègre des preuves majeures récentes dans un cadre actualisé axé sur les complications. La MASLD et la MASH sont désormais reconnues comme des complications clés liées au diabète et apparaissent dans tout le document, aux côtés de recommandations actualisées sur l'obésité et la dyslipidémie et d'une nouvelle voie de classification du diabète. Cette mise à jour est organisée en 11 algorithmes liés et intègre des essais de résultats plus récents tels que SURMOUNT 2, SURMOUNT OSA, SELECT, STEP HFpEF DM, SUMMIT, FLOW, SOUL, ESSENCE et SYNERGY NASH. L'algorithme confirme que la modification du mode de vie reste le fondement de toute thérapie, notamment l'activité physique, des habitudes alimentaires saines, la réduction de la consommation de tabac et d'alcool, l'optimisation du sommeil, et l'attention portée à l'humeur, à la détresse liée au diabète, aux préjugés internalisés sur le poids et à l'hypoglycémie, le tout soutenu par une surveillance appropriée avec l'A1c, l'autosurveillance de la glycémie et, de plus en plus, la surveillance continue du glucose.

L'algorithme est étroitement aligné sur le cadre de la maladie chronique basée sur l'adiposité (ABCD) de l'AACE, reconnaissant l'excès d'adiposité et le dysfonctionnement du tissu adipeux avec lipotoxicité comme moteurs centraux de la résistance à l'insuline et de la maladie cardiométabolique au sens large. Les données longitudinales suggèrent qu'une perte de poids de 5 à 15 % est nécessaire pour améliorer les différentes composantes de l'ABCD. Pour le prédiabète, l'algorithme actualisé définit l'altération de la glycémie à jeun, l'intolérance au glucose et une A1c de 5,7 à 6,4 % comme critères diagnostiques, mais recadre le prédiabète comme un état de risque cardiométabolique. La perte de poids reste la pierre angulaire de la prévention du diabète, avec des interventions intensives sur le mode de vie visant au moins 7 à 10 % de perte de poids. Le sémaglutide et le tirzétipide sont recommandés en première intention lorsqu'ils sont appropriés, car ils produisent de manière constante une perte de poids cliniquement significative et ont démontré des bénéfices pour la prévention du diabète, le risque d'ASCVD, l'OSA et la MASH dans des essais tels que SURMOUNT 2, SURMOUNT OSA, SELECT et ESSENCE.