针对放疗后复发前列腺癌，局灶治疗显示与手术相近的生存结局

一项国际多中心研究比较了放疗后前列腺癌复发男性的挽救性局灶治疗与根治性前列腺切除术，发现长期肿瘤结局的差异在统计学上不确定，但并发症谱系差异显著。匹配分析估算，局灶治疗后10年癌症特异性生存率为92%，前列腺切除术后为99%；但由于癌症特异性死亡事件较少且10年随访末端样本量较小，这一比较在统计学上并非用于证实生存相近，而是提示结果不具决定性。

该研究发表于《JAMA Oncology》，纳入923名符合匹配条件的男性，其中419例接受局灶治疗，504例接受前列腺切除术。研究人员采用统计学匹配构建平衡的治疗组，按1:1配对，匹配变量包括放疗类型、两次治疗间隔时间、复发风险分组、年龄、前列腺特异抗原（PSA）水平、前列腺体积、分级组（grade group）、T分期以及雄激素剥夺治疗（androgen-deprivation therapy）使用情况。

在匹配队列中，两种治疗方式的5年癌症特异性生存率均为99%。回归建模得到亚分布风险比（subdistribution hazard ratio）为0.45，95% CI为0.05至4.00，提示对任何生存差异的幅度与方向均存在较大不确定性。

5年总生存率方面，局灶治疗后为90%，前列腺切除术后为83%。10年总生存率估计值分别为：局灶治疗后57%，前列腺切除术后72%。

围手术期并发症在前列腺切除术后报告更为频繁。任何并发症在局灶治疗患者中发生率为5.7%，而在手术患者中为59.9%。重大并发症发生率分别为1.4%与12.5%。接受挽救性根治性前列腺切除术与任何并发症发生风险显著升高相关（校正后比值比，24.20；95%CI，12.94-45.27；P < .001），并与Clavien-Dindo 3-5级重大并发症风险显著升高相关（校正后比值比，9.31；95% CI，3.42-25.36；P < .001）。

局灶治疗提供了不同于手术的策略。高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound）或冷冻治疗（cryotherapy）等基于能量的治疗仅破坏包含复发肿瘤的区域，保留其余前列腺组织不处理，以期减少并发症。本研究的局灶治疗中，77.6%接受高强度聚焦超声，22.4%接受冷冻治疗；总体上57.5%接受象限消融。

放疗后的前列腺切除术在技术上具有挑战性，因为辐射会改变组织结构与愈合能力。严重毒性反应常见，包括较高的勃起功能障碍和尿失禁发生率。手术方式包括74.6%的开放根治性前列腺切除术，以及25.4%的机器人辅助根治性前列腺切除术（可伴或不伴神经保留及淋巴结清扫）。

放疗可为前列腺癌带来优异的长期癌症特异性生存率，但仍有四分之一患者在10至15年内出现疾病复发。复发后的癌症特异性死亡率在5至10年内为20%至35%。多数放疗后复发的男性会接受雄激素剥夺治疗，这是一种非根治性治疗且存在不良反应。激素抵抗性疾病通常在3年内出现。相当比例的复发仍局限于前列腺内，为再次采用针对肿瘤本身的局部治疗创造了机会。

局灶治疗组来源于前瞻性2006-2024 UK HIFU Evaluation and Treatment与International Cryotherapy Evaluation注册研究（9个中心），以及前瞻性2014-2018 UK Focal Recurrent Assessment and Salvage Treatment队列研究（2b期FORECAST试验；6个中心）。挽救性根治性前列腺切除术组来自2000-2021年的国际回顾性注册研究（8个国家的12个中心）。接受挽救性局灶治疗与根治性前列腺切除术时的患者年龄中位数分别为71岁与66岁。

另外，一项评估新型冷却激光局灶治疗设备（ProFocal；Medlogical Innovations）的2期试验显示出令人鼓舞的短期结果。ProFocal Laser Therapy for Prostate Tissue Ablation研究在澳大利亚一家三级医疗中心纳入100名局限性前列腺癌男性。ProFocal系统由外科二极管激光器、带有扩散尖端的光纤激光施用器组成，并独特地配备温度反馈监测，以防止过热和组织炭化。

在3个月时，84%的治疗患者在活检中于治疗区域内未检出ISUP分级组2级或更高级别的前列腺癌，达到研究设定的治疗成功主要终点。总体而言，77%的患者在其3个月治疗后所有活检中均未检出ISUP 2级或更高级别的前列腺癌。治疗时间中位数为60分钟（IQR，47-70分钟）。

在3个月时，28%的患者报告不良事件，如血尿和勃起功能障碍；其中仅1例为Clavien-Dindo 3级事件。功能结局总体得以保留。12%的患者出现勃起功能障碍，Sexual Health Inventory for Men与Expanded Prostate Cancer Index Composite性功能领域评分平均下降15%。排尿功能轻度下降，EPIC排尿领域评分下降4.5%，而其他患者报告的功能指标保持稳定。

意大利泌尿外科学会发布了关于局灶治疗用于局限性前列腺癌的立场声明。专家组认为，局灶治疗的理想候选者为：存在单侧、局限性、在多参数MRI上可见病灶的患者，肿瘤为中危前列腺癌（ISUP分级组2级），且预期寿命超过10年。局灶治疗所采用的不同能量来源（冷冻治疗、高强度聚焦超声、不可逆电穿孔以及经会阴激光消融）在肿瘤学与功能结局方面具有可比性。能量方式的选择主要取决于肿瘤位置、医生专长以及当地技术可及性。

研究结果使局灶治疗与前列腺切除术成为可相互竞争的治疗选择：长期肿瘤结局差异在统计学上不具决定性，但风险谱系差异显著。治疗决策需要在不确定的生存差异与已知的治疗相关发病风险之间进行权衡。