放射線治療後に再発した前立腺がん、救済局所療法は手術と同等の生存率か　合併症は大差

タイトル: 放射線治療後に再発した前立腺がん、救済局所療法は手術と同等の生存率か　合併症は大差

ラベル: 放射線治療後再発前立腺がんにおける局所療法 vs 手術

サマリー: 923人の男性をマッチングした解析により、放射線治療後に再発した前立腺がんに対する救済局所療法（salvage focal therapy）と根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）は、10年のがん特異的生存率が同程度である可能性が示された。一方で、手術は合併症率が有意に高かった。

ハイライト:

• 10年のがん特異的生存率は局所療法で92%、根治的前立腺全摘除術で99%であったが、統計学的には結論が出なかった
• 何らかの合併症は局所療法患者の5.7%に対し、手術患者では59.9%に発生した
• 局所療法は高密度焦点式超音波（high-intensity focused ultrasound）や凍結療法（cryotherapy）などのエネルギーを用い、腫瘍部位のみを破壊する
• 放射線治療後10～15年以内に患者の4分の1で再発が起こり、再発後5～10年以内のがん特異的死亡は20%～35%に達する
• 本研究は2000～2024年に及ぶ国際レジストリから、局所療法419例と根治的前立腺全摘除術504例をマッチングした

本文: 国際多施設研究が、放射線治療後に再発した前立腺がん男性に対する救済局所療法と根治的前立腺全摘除術を比較し、長期のがんアウトカムには統計学的に結論の出ない差しか認めない一方、合併症プロファイルは著しく異なることを示した。マッチング解析では、10年のがん特異的生存率は局所療法後92%、前立腺摘除手術後99%と推定されたが、がん特異的死亡が少なく10年フォローアップの末端（tail）も小さいため、この比較は「生存率が同等である」と確認するのではなく、統計学的に結論が出ない結果となった。

JAMA Oncologyに掲載された本研究には、マッチング可能な923人が含まれ、局所療法419人、前立腺摘除手術504人が治療を受けていた。研究者は統計学的マッチングによりバランスの取れた治療群を構築し、放射線治療の種類、治療間隔、再発リスク群、年齢、前立腺特異抗原（prostate-specific antigen）値、前立腺体積、グレードグループ（grade group）、Tステージ、アンドロゲン除去療法（androgen-deprivation therapy）使用の有無に基づいて1対1で患者をペアリングした。

マッチングコホートにおける5年のがん特異的生存率は、いずれの治療でも99%だった。回帰モデルではサブディストリビューション・ハザード比（subdistribution hazard ratio）が0.45、95% CIは0.05～4.00であり、生存差の大きさと方向について不確実性が大きいことを示した。

5年の全生存率は局所療法後90%、前立腺摘除手術後83%だった。10年の全生存率推定は、局所療法後57%、前立腺摘除手術後72%だった。

周術期合併症は前立腺摘除手術後により頻繁に報告された。何らかの合併症は局所療法患者の5.7%、手術患者の59.9%に発生した。主要合併症はそれぞれ1.4%と12.5%だった。救済根治的前立腺全摘除術を受けることは、あらゆる合併症の発生オッズ（調整オッズ比、24.20；95%CI、12.94-45.27；P < .001）および主要なClavien-Dindoグレード3～5合併症（調整オッズ比、9.31；95% CI、3.42-25.36；P < .001）の発生オッズの有意な増加と関連していた。

局所療法は手術とは異なる戦略を提供する。高密度焦点式超音波や凍結療法などのエネルギー治療により、再発腫瘍を含む領域のみを破壊し、合併症低減を目的として残存する前立腺組織は未治療のまま残す。本研究の局所療法では、77.6%が高密度焦点式超音波、22.4%が凍結療法を受け、全体の57.5%で象限アブレーション（quadrant ablation）が行われた。

放射線治療後の前立腺摘除手術は、放射線により組織構造や治癒能力が変化するため技術的に困難である。重篤な毒性（toxic effects）は一般的で、勃起不全や尿失禁の高率が含まれる。手術手技は、74.6%が開腹根治的前立腺全摘除術、25.4%がロボット支援下根治的前立腺全摘除術で、神経温存やリンパ節郭清の有無を問わなかった。

放射線治療は前立腺がんに対して優れた長期のがん特異的生存率をもたらし得る一方で、10～15年以内に患者の4分の1で再発が生じる。再発後のがん特異的死亡は、5～10年以内に20%～35%である。放射線治療後に再発した前立腺がんの多くはアンドロゲン除去療法を受けるが、これは非根治的治療であり有害事象を伴う。ホルモン抵抗性疾患は通常3年以内に発生する。再発の相当数は前立腺内に限局しており、腫瘍そのものを標的とする別の局所治療の機会が生まれる。

局所療法群は、前向きの2006-2024 UK HIFU Evaluation and TreatmentおよびInternational Cryotherapy Evaluationレジストリ（9施設）と、前向きの2014-2018 UK Focal Recurrent Assessment and Salvage Treatmentコホート研究（phase 2b FORECAST trial；6施設）から抽出された。救済根治的前立腺全摘除術群は、2000-2021年の国際後ろ向きレジストリ（8か国12施設）から抽出された。救済局所療法および根治的前立腺全摘除術における患者年齢中央値は、それぞれ71歳と66歳だった。

別途、新規の冷却レーザー局所療法デバイス（ProFocal；Medlogical Innovations）を用いた第2相試験では、有望な短期成績が示された。ProFocal Laser Therapy for Prostate Tissue Ablation試験は、オーストラリアの三次医療機関で限局性前立腺がんの男性100人を登録した。ProFocalシステムは、外科用ダイオードレーザー、拡散型チップを備えた光ファイバーレーザーアプリケーター、そして過熱や組織の炭化を防ぐための温度フィードバック・モニタリングを特徴的に備えている。

3か月時点で、治療を受けた患者の84%は生検で治療ゾーン内にISUP Grade Group 2以上の前立腺がんが検出されず、治療成功の主要評価項目を満たした。全体として、患者の77%は治療後3か月のいずれの生検でもISUP 2以上の前立腺がんが認められなかった。治療時間中央値は60分（IQR、47-70分）だった。

3か月時点で、28%が血尿や勃起不全などの有害事象を報告し、Clavien-Dindoグレード3は1件のみだった。機能アウトカムは概ね維持された。勃起不全は12%に発生し、Sexual Health Inventory for MenおよびExpanded Prostate Cancer Index Compositeの性機能ドメインスコアは平均で15%低下した。排尿機能は軽度の低下にとどまり、EPIC排尿ドメインスコアは4.5%低下した一方、その他の患者報告アウトカム（patient-reported）による機能指標は安定していた。

Italian Society of Urologyは、限局性前立腺がんに対する局所療法に関するポジションステートメントを公表した。パネルは、局所療法の理想的候補を、一側性で限局し、マルチパラメトリックMRIで可視化される病変を有し、中間リスク前立腺がん（ISUP Grade Group 2）を伴い、余命が10年を超える患者と定義した。局所療法で用いられるエネルギー源（凍結療法、高密度焦点式超音波、不可逆的エレクトロポレーション、経会陰レーザーアブレーション）は、腫瘍学的および機能的アウトカムが同程度である。エネルギーモダリティの選択は主として、腫瘍の位置、医師の専門性、技術の地域的な利用可能性に依存する。

これらの所見は、局所療法と前立腺摘除手術が、長期がんアウトカムにおいて統計学的に結論の出ない差で拮抗しつつ、リスクプロファイルが著しく異なる競合する治療選択肢であることを示している。治療選択では、不確実な生存差と、治療関連罹患（morbidity）の既知の可能性とのバランスを取る必要がある。