Fokale Therapie zeigt ähnliches Überleben wie Operation bei radiorezidivierendem Prostatakarzinom

Eine internationale multizentrische Studie verglich die Salvage-fokale Therapie mit der radikalen Prostatektomie bei Männern mit Prostatakrebs, der nach Radiotherapie wieder aufgetreten war. Dabei zeigten sich statistisch nicht schlüssige Unterschiede bei den langfristigen krebsspezifischen Endpunkten, jedoch deutlich unterschiedliche Komplikationsprofile. In der gematchten Analyse lag das geschätzte 10‑Jahres-krebsspezifische Überleben nach fokaler Therapie bei 92% und nach Prostataentfernungsoperation bei 99%. Aufgrund weniger krebsspezifischer Todesfälle und eines kleinen 10‑Jahres-Follow-up‑„Tails“ war der Vergleich jedoch statistisch nicht schlüssig, statt ein ähnliches Überleben zu bestätigen.

Die in JAMA Oncology veröffentlichte Studie umfasste 923 Männer, die für das Matching geeignet waren: 419 wurden mit fokaler Therapie und 504 mit Prostataentfernungsoperation behandelt. Die Forschenden nutzten statistisches Matching, um ausgewogene Behandlungsgruppen zu konstruieren, und paarten Patienten im Verhältnis 1:1 anhand von Radiotherapietyp, Zeitintervall zwischen den Behandlungen, Rezidiv-Risikogruppe, Alter, prostataspezifischem Antigen (PSA)-Wert, Prostatavolumen, Grade Group, T‑Stadium sowie Einsatz einer Androgendeprivationstherapie.

Das krebsspezifische Überleben nach 5 Jahren betrug in der gematchten Kohorte bei beiden Behandlungen 99%. Regressionsmodelle ergaben eine Subdistribution-Hazard-Ratio von 0,45 mit einem 95%-KI von 0,05 bis 4,00, was auf eine erhebliche Unsicherheit hinsichtlich Ausmaß und Richtung eines etwaigen Überlebensunterschieds hinweist.

Das Gesamtüberleben nach 5 Jahren lag bei 90% nach fokaler Therapie und bei 83% nach Prostataentfernungsoperation. Die 10‑Jahres-Schätzungen für das Gesamtüberleben betrugen 57% nach fokaler Therapie und 72% nach Prostataentfernungsoperation.

Perioperative Komplikationen wurden nach Prostataentfernungsoperation häufiger berichtet. Eine beliebige Komplikation trat bei 5,7% der Patienten nach fokaler Therapie und bei 59,9% nach Operation auf. Schwere Komplikationen traten bei 1,4% bzw. 12,5% auf. Eine Salvage-radikale Prostatektomie war mit deutlich erhöhten Chancen für jegliche Komplikationen assoziiert (adjustierte Odds Ratio 24,20; 95% KI 12,94–45,27; P < .001) sowie für schwere Komplikationen nach Clavien-Dindo Grad 3–5 (adjustierte Odds Ratio 9,31; 95% KI 3,42–25,36; P < .001).

Die fokale Therapie verfolgt eine andere Strategie als die Operation. Energiebasierte Verfahren wie hochintensiver fokussierter Ultraschall (high-intensity focused ultrasound, HIFU) oder Kryotherapie zerstören ausschließlich die Region, die den rezidivierenden Tumor enthält, während das übrige Prostatagewebe unbehandelt bleibt – mit dem Ziel, Komplikationen zu reduzieren. In der Studie erhielten in der fokalen Therapiegruppe 77,6% HIFU und 22,4% Kryotherapie; insgesamt wurden bei 57,5% Quadrantenablationen durchgeführt.

Eine Prostataentfernungsoperation nach Radiotherapie ist technisch anspruchsvoll, da Strahlung die Gewebestruktur und die Heilungsfähigkeit verändert. Schwere Toxizitäten sind häufig, darunter hohe Raten an erektiler Dysfunktion und Harninkontinenz. Die Operationen umfassten 74,6% offene radikale Prostatektomien und 25,4% robotergestützte radikale Prostatektomien mit oder ohne Nervenschonung und Lymphknotendissektion.

Radiotherapie kann ein ausgezeichnetes langfristiges krebsspezifisches Überleben beim Prostatakarzinom ermöglichen, dennoch tritt bei einem Viertel der Patienten innerhalb von 10 bis 15 Jahren ein Rezidiv auf. Die krebsspezifische Mortalität nach Rezidiv beträgt innerhalb von 5 bis 10 Jahren 20% bis 35%. Die meisten Männer mit Prostatakrebsrezidiv nach Radiotherapie erhalten eine Androgendeprivationstherapie, eine nicht kurative Behandlung mit Nebenwirkungen. Hormonresistente Erkrankung entwickelt sich typischerweise innerhalb von 3 Jahren. Ein beträchtlicher Anteil der Rezidive bleibt auf die Prostata begrenzt, was eine Gelegenheit für eine erneute lokale Behandlung bietet, die auf den Tumor selbst abzielt.

Die Gruppe mit fokaler Therapie wurde aus den prospektiven Registern UK HIFU Evaluation and Treatment und International Cryotherapy Evaluation (2006–2024; 9 Zentren) sowie aus der prospektiven UK Focal Recurrent Assessment and Salvage Treatment Kohortenstudie (2014–2018; Phase‑2b FORECAST trial; 6 Zentren) zusammengestellt. Die Salvage-radikale-Prostatektomie-Gruppe stammte aus einem internationalen retrospektiven Register (2000–2021; 12 Zentren in 8 Ländern). Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Salvage-fokalen Therapie bzw. der radikalen Prostatektomie betrug 71 bzw. 66 Jahre.

Separat zeigte eine Phase‑2‑Studie zu einem neuartigen gekühlten Lasergerät für fokale Therapie (ProFocal; Medlogical Innovations) vielversprechende kurzfristige Ergebnisse. In die ProFocal Laser Therapy for Prostate Tissue Ablation-Studie wurden 100 Männer mit lokalisiertem Prostatakarzinom an einem tertiären Zentrum in Australien eingeschlossen. Das ProFocal-System besteht aus einem chirurgischen Diodenlaser, einem faseroptischen Laser-Applikator mit diffusiver Spitze und – einzigartig – einer temperaturbasierten Rückkopplungsüberwachung, um Überhitzung und Gewebeverkohlung zu verhindern.

Nach 3 Monaten wiesen 84% der behandelten Patienten in der Behandlungszone in der Biopsie kein Prostatakarzinom der ISUP Grade Group 2 oder höher auf und erreichten damit den primären Endpunkt für Behandlungserfolg. Insgesamt hatten 77% der Patienten in keiner ihrer 3‑Monats-Nachbehandlungsbiopsien ein Prostatakarzinom der ISUP 2 oder höher. Die mediane Behandlungsdauer betrug 60 Minuten (IQR 47–70 Minuten).

Nach 3 Monaten berichteten 28% über unerwünschte Ereignisse wie Hämaturie und erektile Dysfunktion; nur 1 Ereignis war Clavien-Dindo Grad 3. Die funktionellen Ergebnisse blieben insgesamt erhalten. Eine erektile Dysfunktion trat bei 12% der Patienten auf, mit einem mittleren Rückgang um 15% in den Scores des Sexual Health Inventory for Men und des Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) Sexualdomänen-Scores. Die Harnfunktion zeigte einen moderaten Rückgang mit einer Abnahme der EPIC-Harndomänen-Scores um 4,5%, während andere patientenberichtete funktionelle Maße stabil blieben.

Die Italian Society of Urology veröffentlichte ein Positionspapier zur fokalen Therapie beim lokalisierten Prostatakarzinom. Als idealen Kandidaten für eine fokale Therapie identifizierte das Panel einen Patienten mit einer einseitigen, lokalisierten, in der multiparametrischen MRT sichtbaren Läsion mit Prostatakarzinom mittleren Risikos (ISUP Grade Group 2) und einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren. Die unterschiedlichen in der fokalen Therapie eingesetzten Energiequellen (Kryotherapie, high-intensity focused ultrasound, irreversible Elektroporation und transperineale Laserablation) bieten vergleichbare onkologische und funktionelle Ergebnisse. Die Wahl der Energieform hängt primär von der Tumorlokalisation, der Expertise des behandelnden Arztes und der lokalen Verfügbarkeit der Technologie ab.

Die Ergebnisse positionieren die fokale Therapie und die Prostataentfernungsoperation als konkurrierende Behandlungsoptionen mit statistisch nicht schlüssigen Unterschieden in den langfristigen krebsspezifischen Endpunkten und deutlich unterschiedlichen Risikoprofilen. Therapieentscheidungen erfordern eine Abwägung unsicherer Überlebensunterschiede gegenüber dem bekannten Potenzial behandlungsbedingter Morbidität.