Terapia focal mostra sobrevida semelhante à cirurgia em câncer de próstata recorrente após radioterapia
Uma análise pareada internacional com 923 homens avaliou terapia focal de resgate versus prostatectomia radical para câncer de próstata recorrente após radioterapia. A sobrevida câncer-específica em 10 anos foi alta em ambos os grupos, mas a diferença foi estatisticamente inconclusiva, enquanto a cirurgia apresentou taxas de complicações muito mais elevadas.
Um estudo internacional multicêntrico comparou a terapia focal de resgate com a prostatectomia radical em homens com câncer de próstata que retornou após radioterapia, encontrando diferenças estatisticamente inconclusivas nos desfechos oncológicos de longo prazo, mas perfis de complicações marcadamente distintos. A análise pareada estimou a sobrevida câncer-específica em 10 anos em 92% após terapia focal e 99% após a cirurgia de remoção da próstata; porém, devido ao número reduzido de óbitos por câncer e a uma cauda pequena de seguimento em 10 anos, a comparação foi estatisticamente inconclusiva, em vez de confirmar sobrevidas semelhantes.
O estudo, publicado no JAMA Oncology, incluiu 923 homens elegíveis para pareamento, com 419 tratados com terapia focal e 504 tratados com cirurgia de remoção da próstata. Os pesquisadores aplicaram pareamento estatístico para construir grupos de tratamento equilibrados, emparelhando pacientes 1 para 1 com base no tipo de radioterapia, tempo entre tratamentos, grupo de risco de recorrência, idade, nível de antígeno prostático específico, volume prostático, grupo de grau, estádio T e uso de terapia de privação androgênica.
A sobrevida câncer-específica em 5 anos foi de 99% para ambos os tratamentos na coorte pareada. A modelagem de regressão produziu uma razão de risco subdistribucional de 0,45, com IC 95% de 0,05 a 4,00, indicando incerteza substancial quanto à magnitude e à direção de qualquer diferença de sobrevida.
A sobrevida global em 5 anos foi de 90% após terapia focal e 83% após cirurgia de remoção da próstata. As estimativas de sobrevida global em 10 anos foram de 57% após terapia focal e 72% após cirurgia de remoção da próstata.
Complicações perioperatórias foram relatadas com maior frequência após a cirurgia de remoção da próstata. Qualquer complicação ocorreu em 5,7% dos pacientes de terapia focal e em 59,9% dos pacientes submetidos à cirurgia. Complicações maiores ocorreram em 1,4% e 12,5% dos pacientes, respectivamente. Submeter-se à prostatectomia radical de resgate esteve associado a aumento significativo nas chances de qualquer complicação (razão de chances ajustada, 24,20; IC 95%, 12,94-45,27; P < .001) e de complicações maiores Clavien-Dindo grau 3-5 (razão de chances ajustada, 9,31; IC 95%, 3,42-25,36; P < .001).
A terapia focal oferece uma estratégia diferente da cirurgia. Tratamentos baseados em energia, como ultrassom focalizado de alta intensidade ou crioterapia, destroem apenas a região que contém o tumor recorrente, deixando o tecido prostático remanescente sem tratamento, com o objetivo de reduzir complicações. Para a terapia focal no estudo, 77,6% receberam ultrassom focalizado de alta intensidade e 22,4% crioterapia, com 57,5% no total recebendo ablação por quadrante.
A cirurgia de remoção da próstata após radioterapia é tecnicamente desafiadora porque a radiação altera a estrutura do tecido e a capacidade de cicatrização. Efeitos tóxicos graves são comuns, incluindo altas taxas de disfunção erétil e incontinência urinária. Os procedimentos cirúrgicos incluíram 74,6% de prostatectomia radical aberta e 25,4% de prostatectomia radical assistida por robô, com ou sem preservação de nervos e dissecção de linfonodos.
A radioterapia pode proporcionar excelente sobrevida câncer-específica de longo prazo para câncer de próstata, embora a recorrência da doença ainda ocorra em um quarto dos pacientes em 10 a 15 anos. A mortalidade câncer-específica após a recorrência é de 20% a 35% em 5 a 10 anos. A maioria dos homens com recorrência do câncer de próstata após radioterapia recebe terapia de privação androgênica, um tratamento não curativo com efeitos adversos. A doença resistente a hormônios geralmente se desenvolve em até 3 anos. Uma parcela substancial das recorrências permanece confinada à próstata, criando uma oportunidade para outro tratamento localizado voltado ao próprio tumor.
O grupo de terapia focal foi selecionado a partir dos registros prospectivos 2006-2024 UK HIFU Evaluation and Treatment e International Cryotherapy Evaluation (9 centros) e do estudo de coorte prospectivo 2014-2018 UK Focal Recurrent Assessment and Salvage Treatment (ensaio FORECAST fase 2b; 6 centros). O grupo de prostatectomia radical de resgate foi obtido de um registro retrospectivo internacional 2000-2021 (12 centros em 8 países). As idades medianas dos pacientes na terapia focal de resgate e na prostatectomia radical foram 71 e 66 anos, respectivamente.
Separadamente, um ensaio de fase 2 de um novo dispositivo de terapia focal a laser resfriado (ProFocal; Medlogical Innovations) demonstrou resultados promissores de curto prazo. O estudo ProFocal Laser Therapy for Prostate Tissue Ablation incluiu 100 homens com câncer de próstata localizado em um centro terciário na Austrália. O sistema ProFocal é composto por um laser cirúrgico de diodo, um aplicador de laser por fibra óptica com ponta difusora e, de forma única, monitoramento de feedback de temperatura para evitar superaquecimento e carbonização do tecido.
Em 3 meses, 84% dos pacientes tratados não apresentaram câncer de próstata ISUP Grade Group 2 ou superior detectado dentro da zona de tratamento na biópsia, atingindo o desfecho primário do estudo para sucesso do tratamento. No total, 77% dos pacientes não apresentaram câncer de próstata ISUP 2 ou superior em nenhuma de suas biópsias pós-tratamento de 3 meses. O tempo mediano de tratamento foi de 60 minutos (IQR, 47-70 minutos).
Em 3 meses, 28% relataram eventos adversos, como hematúria e disfunção erétil; apenas 1 evento foi Clavien-Dindo grau 3. Os desfechos funcionais foram, em geral, preservados. Disfunção erétil ocorreu em 12% dos pacientes, com queda média de 15% no Sexual Health Inventory for Men e nas pontuações do domínio sexual do Expanded Prostate Cancer Index Composite. A função urinária apresentou declínio modesto, com redução de 4,5% nas pontuações do domínio urinário do EPIC, enquanto outras medidas funcionais relatadas pelos pacientes permaneceram estáveis.
A Italian Society of Urology divulgou uma declaração de posicionamento sobre terapia focal para câncer de próstata localizado. O painel identificou o candidato ideal para terapia focal como um paciente com lesão unilateral, localizada e visível à ressonância magnética multiparamétrica, com câncer de próstata de risco intermediário (ISUP Grade Group 2) e expectativa de vida superior a 10 anos. As diferentes fontes de energia usadas na terapia focal (crioterapia, ultrassom focalizado de alta intensidade, eletroporação irreversível e ablação a laser transperineal) oferecem desfechos oncológicos e funcionais comparáveis. A escolha da modalidade de energia depende principalmente da localização do tumor, da expertise do médico e da disponibilidade local da tecnologia.
Os achados posicionam a terapia focal e a cirurgia de remoção da próstata como opções de tratamento concorrentes, com diferenças estatisticamente inconclusivas nos desfechos oncológicos de longo prazo e perfis de risco marcadamente distintos. As decisões de tratamento exigem equilibrar diferenças incertas de sobrevida com o potencial conhecido de morbidade relacionada ao tratamento.