방사선 치료 후 재발한 전립선암, 국소 치료가 수술과 유사한 생존율 보여

방사선 치료(radiotherapy) 이후 암이 재발한 전립선암 남성 환자를 대상으로 구제 국소 치료(salvage focal therapy)와 근치적 전립선 절제술(radical prostatectomy)을 비교한 국제 다기관 연구 결과, 두 그룹 간 장기적인 암 관련 결과 차이는 통계적으로 결론을 내리기 어려웠으나 부작용 발생 양상에서는 뚜렷한 차이가 나타났다. 매칭 분석(matched analysis)을 통해 추정한 10년 암 특이 생존율(cancer-specific survival)은 국소 치료 후 92%, 전립선 절제 수술 후 99%였다. 하지만 암과 관련된 사망 건수 자체가 매우 적었고 10년 시점까지 추적 관찰된 환자 수가 적었기 때문에, 이 차이는 두 치료법의 생존율이 비슷하다고 단정하기보다는 통계적으로 결론을 유보하는 쪽에 가깝다.

JAMA Oncology에 게재된 이 연구는 매칭 기준을 충족하는 남성 923명을 대상으로, 419명은 국소 치료를, 504명은 전립선 절제 수술을 받았다. 연구자들은 두 치료 그룹 간 균형을 맞추기 위해 통계적 매칭 기법을 적용하여 방사선 치료의 종류, 치료 간 간격, 재발 위험 군, 연령, 전립선 특이 항원(PSA) 수치, 전립선 크기, 등급 군(grade group), T 병기, 안드로겐 박탈 요법(androgen-deprivation therapy) 사용 여부 등을 기준으로 환자들을 1:1로 짝지었다.

매칭된 코호트에서 5년 암 특이 생존율은 두 치료법 모두 99%였다. 회귀 분석 모델(regression modeling)을 통해 도출된 부분 분포 위험비(subdistribution hazard ratio)는 0.45였으며, 95% 신뢰구간(CI)은 0.05에서 4.00까지 넓게 나타나 생존율 차이의 크기와 방향에 상당한 불확실성이 존재함을 시사했다.

5년 전체 생존율(overall survival)은 국소 치료 후 90%, 전립선 절제 수술 후 83%였다. 추정된 10년 전체 생존율은 각각 57%와 72%였다.

수술 전후 합병증(perioperative complications)은 전립선 절제 수술 후에 더 빈번하게 보고되었다. 어떠한 종류의 합병증이라도 발생한 비율은 국소 치료 환자의 5.7%인 반면 수술 환자는 59.9%에 달했다. 주요 (중증) 합병증 발생률도 각각 1.4%와 12.5%였다. 구제 근치적 전립선 절제술을 받는 것은 전체 합병증 발생 위험을 크게 높였고(조정된 오즈비 24.20, 95% CI 12.94-45.27, P < .001), Clavien-Dindo 등급 3~5단계의 주요 합병증 발생 위험 또한 유의하게 높이는 것과 관련이 있었다(조정된 오즈비 9.31, 95% CI 3.42-25.36, P < .001).

국소 치료는 수술과는 전혀 다른 접근 방식을 제시한다. 고강도 집속 초음파(high-intensity focused ultrasound)나 냉동치료(cryotherapy) 같은 에너지를 이용한 치료법은 합병증을 최소화할 목적으로 재발 종양이 있는 국소 부위만을 선택적으로 파괴하고 나머지 정상 전립선 조직은 그대로 보존한다. 이 연구에서 국소 치료를 받은 환자 중 77.6%는 고강도 집속 초음파, 22.4%는 냉동치료를 받았으며 전체의 57.5%가 전립선 4분면(quadrant) 절제술을 받았다.

방사선 치료 후 시행하는 전립선 제거 수술은 기술적으로 상당히 까다롭다. 방사선 조사로 인해 조직의 섬유화, 유착 등 조직 구조가 변형되고 치유 능력이 떨어지기 때문이다. 이로 인해 발기부전(erectile dysfunction)이나 요실금(urinary incontinence) 발생률이 높아지는 등 심각한 독성 부작용이 흔하게 발생한다. 이 연구에 포함된 수술 방식은 신경 보존 유무와 림프절 곽청술 여부에 차이는 있으나, 74.6%가 개복 수술, 25.4%가 로봇 보조 수술이었다.

방사선 치료는 전립선암 환자에게 장기적으로 우수한 암 특이 생존율을 제공하지만, 여전히 전체 환자의 약 25%에서 10~15년 이내에 질환이 재발한다. 재발 시 5~10년 내에 암으로 사망할 확률은 20~35%에 달한다. 방사선 후 재발 환자의 대다수는 호르몬 억제 치료인 안드로겐 박탈 요법을 받게 되는데, 이 요법은 완치를 목적으로 하는 치료가 아니며 다양한 부작용을 동반한다. 치료를 지속해도 대개 3년 이내에 호르몬에 반응하지 않는 거세 저항성 상태로 진행한다. 하지만 재발암 중 상당수는 아직 전립선 내에 국한되어 있으므로, 종양 자체만을 겨냥한 또 다른 국소 치료를 시도할 기회가 존재한다.

연구의 국소 치료 그룹 환자는 전향적으로 수집된 2006~2024년 영국 HIFU 평가 및 치료 레지스트리와 국제 냉동치료 평가 레지스트리(총 9개 센터) 및 2014~2018년 영국 국소 재발 평가 및 구제 치료 코호트 연구(임상 2b상 FORECAST 시험, 6개 센터)를 통해 선별되었다. 구제 전립선 절제술 그룹 환자 데이터는 2000~2021년 구축된 국제적 후향적 레지스트리(8개국 12개 센터)에서 추출되었다. 구제 국소 치료 및 근치적 전립선 절제술을 받을 당시 환자의 연령 중앙값은 각각 71세와 66세였다.

이와 별도로 이루어진 혁신적 냉각 레이저 국소 치료 기기(제품명 ProFocal, Medlogical Innovations 제조)의 임상 2상 시험은 긍정적인 단기 성과를 보여주었다. 호주의 3차 의료기관에서 국소 전립선암 환자 100명을 대상으로 전립선 조직 레이저 절제술(ProFocal Laser Therapy for Prostate Tissue Ablation)의 효과를 평가하는 이 시험이 진행되었다. 해당 시스템은 수술용 다이오드 레이저와 빛을 고르게 흩뿌리는 확산 팁이 달린 광섬유 레이저 애플리케이터로 구성된다. 특히 조직이 과열되거나 타버리는 것을 막기 위해 실시간 온도 피드백 모니터링 기능을 독창적으로 갖추고 있다.

시술 3개월 후, 치료 환자 중 84%에서는 생검(biopsy) 결과, 치료받은 부위 내에서 ISUP 등급군 2 이상의 유의한 전립선암이 발견되지 않음으로써, 해당 연구가 설정한 일차 주요 평가변수인 치료 성공 기준을 성공적으로 충족했다. 전체 전립선 생검 결과를 기준으로 해도, 77% 환자에서 모든 시료 조각에서 ISUP 2 이상의 암세포가 관찰되지 않았다. 시술에 걸린 시간 중간값은 60분(사분위 범위, 47-70분)이었다.

시술 3개월째 파악된 혈뇨(hematuria)와 발기부전 등을 포함한 전반적 이상 반응 보고 비율은 28% 수준이었다. 중증인 Clavien-Dindo 3등급 부작용은 단 1건만 발생했고 전반적 기능은 기존처럼 보존되었다. 혈뇨 및 발기부전 등 일부 부작용이 소수 존재했으나 그 영향 폭은 제한적이었다. 12%에서 발기능력 저하를 호소하였으며, 남성 성 건강 관련 자기 평가(SHIM) 및 전립선암 관련 삶의 질 평가지표(EPIC) 내 성 기능 영역 부분의 지표 점수들은 기존 기준 평균적으로 한 15% 정도 감소율을 기록했지만 비뇨기 관련 문항 부분 EPIC 지표는 불과 4.5% 정도 폭의 아주 미미한 기능 저하 하락 수치 소견만 보여준 채 이외 별도 환자 응답 기능 지표 기준 데이터 수치는 전체적으로 현상 유지 안정세를 유지했다.

이탈리아 비뇨기과 학회(Italian Society of Urology)에서는 국소 전립선암에 대한 국소 치료 방안 권고 내용 입장문을 함께 배포했다. 해당 자문 위원회는 치료 도입에 매우 적합한 환자의 특징 조건으로 한쪽 전립선(unilateral)에만 나타나고 다중 매개변수 자기공명영상(multiparametric MRI)을 통해 확인이 확실한 가시적 종양 여부와 중간 수준 병기 위험군의 국한된 발생 등급 양상(ISUP 등급 군 2), 그리고 10년 이상의 잔존 기대 여명 수치 등을 이상적 표적으로 거론 지목 상정했다. 국소 조치 치료에 쓰이는 개별 치료 수단 기반 자원들(고강도 초음파, 냉동요법 기법, 비가역적 전기천공술 활용 및 경회음 레이저 절제 타격술 등) 각자는 그 자체로 모두 다 전반적 치료 성과 관련 기능 달성 역량 양 끝단 비교 면에서 얼추 대동소이 동등한 수준이다. 개별 의료진이 어느 장치를 가져다 택해 적용할지의 문제는 일차 발병 부위 위치가 정확히 어디쯤 자리하는지 현지 의사의 숙련 노하우 정도나 보유 중인 병원 내부 의료 기술 인프라 지원 등 제반 여건에 전적으로 귀결되어 판정된다고 밝혔다.

이 연구 결과 도출 수치를 근거로 해 국소 대상 타격 대안 요법들(국소 치료와 수술)은 어느 특정 한쪽이 월등하다는 객관적 차등 수치 등을 증빙 증명하기는 확연하게 다소 어려운 막연한 장기 생존 관측치 등을 여실히 보여주는 동시 서로 반대로 위험 부작용 요소 등은 너무나도 대조로 크게 달라 양립하는 강력 경쟁의 치료 옵션이라 자리매김하고 있다. 따라서 일선 치료 차원의 시술 방향 확정 판단 등엔 치료 후 생길 게 확실한 합병증이나 모호하게 남아 존재하는 두 수단 생존 기간 차이 변수 잣대 간 심사숙고 비교 고찰이 필수적이다.