Efeitos colaterais do tratamento do câncer de mama: cardiotoxicidade e desafios para a saúde óssea
Estudos recentes avaliam estratégias de autogerenciamento para cardiotoxicidade relacionada ao tratamento do câncer de mama e apontam que intervenções com exercício podem melhorar VO2peak e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, embora com baixa certeza de evidência. Uma revisão também alerta para o risco sub-reconhecido de fraturas vertebrais espontâneas após interromper denosumab em mulheres em uso de inibidores de aromatase, reforçando a necessidade de planejar uma sequência terapêutica com bisfosfonatos.
Um estudo recente publicado no Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing investigou se a implementação de intervenções de autogerenciamento poderia reduzir as cardiotoxicidades relacionadas ao tratamento oncológico entre sobreviventes de câncer de mama. Uma equipe de pesquisadores da China conduziu o estudo e explicou que as cardiotoxicidades induzidas pela terapia podem “levar a complicações cardiovasculares de longo prazo que prejudicam a qualidade de vida (QoL) e a sobrevida”, ressaltando a importância de desenvolver estratégias para manejar a toxicidade relacionada ao tratamento e apoiar a saúde cardiovascular em pacientes com câncer de mama ao longo da sobrevivência.
Os investigadores selecionaram estudos realizados entre janeiro de 2004 e novembro de 2024 em seis bases de dados em língua inglesa. Onze ensaios clínicos randomizados foram selecionados nas bases, envolvendo um total de 950 pacientes. Os investigadores dividiram os pacientes dos estudos em um grupo de intervenção de autogerenciamento (n=516) e um grupo controle (n=434). O grupo de intervenção recebeu intervenções de exercício aeróbico ou de resistência, e o grupo controle recebeu os cuidados habituais.
De acordo com os resultados, “a meta-análise indicou que as intervenções com exercício melhoraram significativamente o VO2peak (MD = 2,71; IC 95% 1,23 a 4,20; P < 0,001) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (MD = 1,80; IC 95% 0,06 a 3,54; P = 0,043), embora a heterogeneidade tenha sido substancial”. No entanto, os pesquisadores também destacaram que “a efetividade do exercício em desfechos secundários permanece incerta” e que a “estrutura GRADE classificou a certeza das evidências como muito baixa”.
Os autores do estudo enfatizaram que “o exercício emergiu como a estratégia de autogerenciamento mais frequentemente empregada para mitigar a cardiotoxicidade induzida pela terapia entre sobreviventes de câncer de mama”. Eles concluíram que “as evidências indicaram que o exercício estruturado pode ajudar a atenuar a cardiotoxicidade induzida pela terapia oncológica, com o VO2peak surgindo como um marcador mais sensível do que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo”.
Em um desenvolvimento separado, uma revisão narrativa publicada em Osteoporosis International pelo International Osteoporosis Foundation (IOF) Committee of Scientific Advisors Working Group on Cancer-Induced Bone Disease alerta que mulheres com câncer de mama em estágio inicial, receptor de estrogênio positivo, que interrompem denosumab após terapia com inibidores de aromatase podem enfrentar um risco significativo e sub-reconhecido de fraturas vertebrais espontâneas.
Os inibidores de aromatase são um pilar da terapia adjuvante para câncer de mama receptor hormonal positivo, reduzindo significativamente a recorrência e a mortalidade. Entretanto, ao suprimir a produção de estrogênio, os inibidores de aromatase podem acelerar a perda óssea e aumentar o risco de fraturas. Para contrabalançar isso, terapias anti-reabsortivas como denosumab ou bisfosfonatos são amplamente recomendadas.
Denosumab tem evidências robustas para prevenção de fraturas durante a terapia com inibidores de aromatase; porém, diferentemente dos bisfosfonatos, seus efeitos protetores se revertem rapidamente quando o tratamento é interrompido. Os autores da revisão alertam que a descontinuação de denosumab pode desencadear um “fenômeno de rebote” marcado por rápida remodelação óssea, perda óssea e potencialmente múltiplas fraturas vertebrais — mesmo em mulheres sem osteoporose prévia ou fatores de risco tradicionais para fratura.
A revisão destaca que o turnover ósseo aumenta acentuadamente após a retirada de denosumab, levando à rápida perda de densidade mineral óssea. Fraturas vertebrais espontâneas — frequentemente múltiplas e agrupadas na coluna toracolombar — foram relatadas após a descontinuação de denosumab em mulheres tratadas com inibidores de aromatase. O risco de fratura pode ser subestimado porque muitas mulheres afetadas não tinham osteoporose no início da terapia oncológica.
O consenso de especialistas apoia iniciar terapia com bisfosfonatos após a descontinuação de denosumab, embora o fármaco, a dose, o momento e a duração ideais permaneçam indefinidos. Os autores enfatizaram que iniciar denosumab em mulheres que recebem inibidores de aromatase nunca deve ser visto como uma decisão isolada, mas sim como parte de uma sequência terapêutica planejada que antecipa a descontinuação do tratamento. Eles também destacaram desafios práticos como atraso na administração de denosumab, acesso limitado a bisfosfonatos em alguns países e dificuldades de manejo em pacientes com contraindicações à terapia com bisfosfonatos.
Apesar do crescente reconhecimento do problema, os autores observaram que há numerosas questões de pesquisa em aberto que estudos prospectivos futuros terão de responder para personalizar a terapia anti-reabsortiva mais apropriada para cada paciente.