Kombination aus nivolumab und ipilimumab zeigt klinische Vorteile, wirft aber Fragen zur Kosteneffektivität bei HCC auf
Nivolumab plus ipilimumab zeigt bei nicht resezierbarem hepatozellulärem Karzinom Überlebensvorteile, überschreitet jedoch bei aktuellen Preisen die in den USA üblichen Schwellenwerte für Kosteneffektivität. Längere Dosierungsintervalle oder Preissenkungen könnten das Regime wirtschaftlich tragfähig machen.
Die Kombination aus nivolumab und ipilimumab dürfte aus Sicht eines US-Krankenversicherers bei den aktuellen Preisen wahrscheinlich nicht als kosteneffektiv gelten, obwohl sie in der Erstlinientherapie des nicht resezierbaren hepatozellulären Karzinoms (HCC) einen signifikanten Überlebensvorteil zeigt. Das geht aus einer neuen Kosteneffektivitätsstudie in Cancer hervor.
Die klinischen Wirksamkeitsdaten für die Analyse stammten aus der Phase-3-Studie CheckMate 9DW (NCT04039607), einer randomisierten Studie, in der nivolumab plus ipilimumab mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs) lenvatinib oder sorafenib bei 668 zuvor unbehandelten Patientinnen und Patienten mit nicht resezierbarem HCC verglichen wurde. Die positiven Ergebnisse dieser Studie stützten letztlich die behördliche Zulassung im April 2025.
Die Analyse zeigte, dass nivolumab plus ipilimumab im Vergleich zur TKI-Therapie einen zusätzlichen Gewinn von 0,66 qualitätsadjustierten Lebensjahren (QALYs) erbrachte. Dieser klinische Zugewinn war jedoch mit zusätzlichen Kosten von 132.652 US-Dollar verbunden, was zu einem inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) von 200.409 US-Dollar pro QALY führte. Dieser Wert liegt deutlich über den in den USA üblichen Zahlungsbereitschaftsschwellen von 100.000 und 150.000 US-Dollar pro QALY und deutet darauf hin, dass die Kombination für den Routineeinsatz im US-Gesundheitssystem finanziell nicht tragfähig sein könnte.
Eine probabilistische Sensitivitätsanalyse unterstrich die finanzielle Herausforderung zusätzlich und ergab bei den aktuellen Marktpreisen lediglich eine Wahrscheinlichkeit von 4,6 % bis 20 %, dass das Regime kosteneffektiv ist. Als Haupttreiber des ungünstigen ICER wurden die hohen Kosten der Immuntherapeutika sowie die lange Dauer der Erhaltungstherapie mit nivolumab identifiziert.
Die Forschenden führten Szenarioanalysen durch, um Bedingungen zu identifizieren, unter denen das Regime die Kosteneffektivitätsstandards erfüllen könnte. Eine auffällige Strategie bestand darin, das Dosierungsintervall der Erhaltungstherapie mit nivolumab von alle 4 Wochen auf alle 8 Wochen zu verlängern. Diese Anpassung senkte den ICER auf 82.202 US-Dollar pro QALY und brachte die Behandlung damit unter die Zahlungsbereitschaftsschwelle (WTP) von 100.000 US-Dollar. Darüber hinaus legte die Studie nahe, dass moderate Preissenkungen der Immuntherapeutika die Wahrscheinlichkeit deutlich erhöhen würden, dass das Regime kosteneffektiv wird.
Aus Sicht der Kostenträger wirft das Verfehlen der konventionellen US-Schwellenwerte für Kosteneffektivität wichtige Fragen zur Aufnahme in Formularien, zu Erstattungsbeschränkungen und zu Anforderungen an Vorabgenehmigungen auf. In einer zunehmend wertorientierten Onkologie könnten Therapien, die akzeptierte Zahlungsbereitschaftsschwellen überschreiten, selbst bei klinischem Nutzen mit verzögerter Einführung oder eingeschränktem Zugang konfrontiert sein.
Auf Patientenebene tragen hochpreisige Regime zur finanziellen Toxizität bei, die mit einer geringeren Therapieadhärenz, einer verminderten Lebensqualität und schlechteren Gesamtergebnissen assoziiert ist. Selbst versicherte Patientinnen und Patienten können erhebliche Eigenanteile tragen müssen, insbesondere bei Tarifen mit hohen Selbstbehalten oder kozahlungsbasierten Modellen. Die wirtschaftliche Belastung durch hochkostenintensive Therapien kann Ungleichheiten im Zugang verstärken und sozioökonomisch vulnerable Bevölkerungsgruppen überproportional betreffen.
„Nivolumab plus ipilimumab ist als Erstlinientherapie für nicht resezierbares HCC aus Sicht eines US-Krankenversicherers wahrscheinlich nicht kosteneffektiv. Allerdings könnten ein verlängertes Dosierungsintervall oder Preissenkungen das Regime wirtschaftlich tragfähig machen“, schlossen die Studienautorinnen und -autoren.