Combinação de nivolumab e ipilimumab mostra ganhos clínicos, mas levanta preocupações de custo-efetividade no CHC
Nivolumab mais ipilimumab demonstrou benefício de sobrevida no carcinoma hepatocelular (CHC) irressecável, mas, aos preços atuais, ultrapassa os limiares de custo-efetividade usados nos EUA. O estudo indica que intervalos de manutenção mais longos ou reduções de preço seriam necessários para tornar o esquema economicamente viável.
A combinação de nivolumab e ipilimumab dificilmente será considerada custo-efetiva sob a perspectiva de um pagador do sistema de saúde dos EUA aos preços atuais, apesar de demonstrar uma vantagem significativa de sobrevida no tratamento de primeira linha do carcinoma hepatocelular (CHC) irressecável, segundo um novo estudo de custo-efetividade publicado na Cancer.
Os dados de eficácia clínica utilizados na análise foram derivados do estudo de fase 3 CheckMate 9DW (NCT04039607), um ensaio randomizado que avaliou nivolumab mais ipilimumab versus inibidores de tirosina quinase (TKIs) lenvatinib ou sorafenib em 668 pacientes previamente não tratados com CHC irressecável. Os resultados positivos desse estudo acabaram sustentando a aprovação regulatória em abril de 2025.
A análise revelou que nivolumab mais ipilimumab produziu um ganho incremental de 0,66 anos de vida ajustados por qualidade (QALYs) em comparação com a terapia com TKI. No entanto, esse ganho clínico veio acompanhado de um custo adicional de US$ 132.652, resultando em uma razão incremental de custo-efetividade (ICER) de US$ 200.409 por QALY. Esse valor excede significativamente os limiares padrão de disposição a pagar nos EUA de US$ 100.000 e US$ 150.000 por QALY, sugerindo que a combinação pode não ser financeiramente sustentável para uso rotineiro no sistema de saúde norte-americano.
A análise de sensibilidade probabilística reforçou ainda mais o desafio financeiro, indicando apenas 4,6% a 20% de probabilidade de o esquema ser custo-efetivo aos preços de mercado atuais. O alto custo dos agentes de imunoterapia e a duração prolongada da manutenção com nivolumab foram identificados como os principais fatores do ICER desfavorável.
Os pesquisadores realizaram análises de cenário para identificar condições nas quais o esquema poderia atender aos padrões de custo-efetividade. Uma estratégia notável envolveu estender a dosagem de manutenção de nivolumab de a cada 4 semanas para a cada 8 semanas. Esse ajuste reduziu o ICER para US$ 82.202 por QALY, trazendo o tratamento para dentro do limiar de disposição a pagar (WTP) de US$ 100.000. Além disso, o estudo sugeriu que reduções moderadas de preço dos agentes de imunoterapia aumentariam substancialmente a probabilidade de o esquema atingir custo-efetividade.
Sob a perspectiva do pagador, o fato de o esquema não atingir os limiares convencionais de custo-efetividade nos EUA levanta questões importantes sobre inclusão em formulários, restrições de reembolso e exigências de autorização prévia. Em um cenário oncológico cada vez mais orientado por valor, terapias que excedem os limiares de disposição a pagar aceitos podem enfrentar adoção tardia ou acesso restrito, mesmo quando clinicamente vantajosas.
No nível do paciente, esquemas de alto custo contribuem para a toxicidade financeira, que tem sido associada à redução da adesão ao tratamento, piora da qualidade de vida e desfechos globais piores. Mesmo pacientes segurados podem enfrentar despesas significativas do próprio bolso, particularmente em planos com franquias elevadas ou baseados em coparticipação (coinsurance). O ônus econômico de terapias de alto custo pode agravar desigualdades de acesso, afetando de forma desproporcional populações socioeconomicamente vulneráveis.
"Nivolumab plus ipilimumab is unlikely to be cost-effective as first-line therapy for unresectable HCC from US health care payer perspective. However, extended dosing interval or price reductions may render the regimen economically viable," concluíram os autores do estudo.