年2回の注射で高血圧治療が一変する可能性――The Lancetレビュー

Title: 年2回の注射で高血圧治療が一変する可能性――The Lancetレビュー

Label: 長時間作用型注射製剤による高血圧治療

Summary: The Lancetのレビューは、高血圧に対する新たな長時間作用型注射製剤の台頭を取り上げ、毎日の内服に代わり年2回の投与で治療が可能になる可能性があると指摘している。複数の候補薬が現在、後期臨床試験（late-stage clinical trial）段階にある。

Highlights:

• RocheとAlnylamが開発するZilebesiranは、siRNA技術を用いてアンジオテンシノーゲン産生を抑制し、現在グローバルな第3相試験にある
• 臨床試験では、皮下投与1回で収縮期血圧を最大6か月間低下させ得ることが示されている
• Novo NordiskのZiltivekimabは、心血管リスクに関連する炎症経路を標的とする
• 世界では推定14億人の30〜79歳成人が高血圧を有し、血圧がコントロールされているのは4人に1人未満である
• 注射剤の脂質低下薬inclisiranは2024年にインドで導入され、年額Rs 1.8 lakh〜Rs 2.4 lakhとされ、費用負担への懸念を浮き彫りにしている

Content: 長年にわたり毎日の内服薬に依存してきた高血圧治療が、近い将来、年2回の注射だけへと移行する可能性がある。The Lancetに掲載された新たなレビューは、現在グローバル試験で検証が進む後期開発段階の治療法を概説しており、この進展は高血圧管理のあり方を根本的に変え得るとする。利用可能な薬剤が数十年にわたり存在するにもかかわらず、コントロール率が依然として憂慮すべき低水準にとどまる中で、その意義は大きい。

同レビューは、単に数値を下げるのではなく、疾患経路の上流に作用する新規治療の台頭を強調している。最も開発が進んでいる候補の1つであるZilebesiran（RocheおよびAlnylam Pharmaceuticalsが開発）は、小分子干渉RNA（siRNA）技術を用いて、血圧調節の中核を担うタンパク質であるアンジオテンシノーゲンの肝臓での産生を抑制する。この経路を抑えることで、単回注射後に最大6か月間にわたり血圧を低下させ得る。現在は、有望な中期結果を受けて第3相試験に進んでいる。

研究段階の薬剤に関する臨床試験では、皮下投与1回で収縮期血圧を最大6か月間低下させ得ることが示されている。中期段階の結果の一部はNew England Journal of Medicineでも報告され、臨床的に意味のある、かつ持続的な低下が確認された。

別の研究段階の治療として、Novo NordiskのZiltivekimabは、心血管リスクとの関連が強まっている炎症経路を標的とし、血圧だけでなく、より広範な血管障害の軽減も目指す。さらに、塩分・水分バランスを調節し、血液量と血圧を上昇させるホルモンであるアルドステロンを、より精密に制御する戦略も検討されている。

同レビューは、毎日の服薬の不遵守が、世界的に高血圧コントロールを妨げる最大の障壁の1つであると指摘する。長時間作用型注射製剤は、進行中の研究で安全性と持続性が確認されれば、このギャップを埋める助けとなり得る。年2回投与の魅力は、その持続性と一貫した薬物曝露を確保できる点にあり、長期的なコントロール改善や心筋梗塞・脳卒中の減少につながる可能性がある。

高血圧は依然として、世界で心筋梗塞、脳卒中、早期死亡の最大の原因である。WHOは、高血圧を収縮期血圧140 mm Hg以上および／または拡張期血圧90 mm Hg以上と定義し、正常は120/80 mm Hg未満としている。世界では推定14億人の30〜79歳成人が高血圧を有し、そのうち約44%が自身の状態を認識していない。診断された人の中でも、血圧がコントロールされているのは4人に1人未満である。

インドも同様に危機的状況にある。Indian Council of Medical Research-INDIABの2023年の研究では、3億1,500万人のインド人、すなわち人口の35.5%が高血圧であると推定された。National Family Health Survey-5のデータでは、同国の高血圧男性のほぼ半数と、高血圧女性の3分の1超が十分なコントロールに至っていないことが示された。

数十年にわたり治療は、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、カルシウム拮抗薬、サイアザイド系利尿薬など、毎日内服する経口薬の併用に依存してきた。理論上は有効である一方、服薬遵守は依然として大きな課題であり、とりわけ多くの患者が糖尿病、肥満、脂質異常症なども併せ持ち、複数の薬剤管理を要する状況では困難が増す。

初期試験では良好な安全性プロファイルが示唆されているものの、研究者らは高血圧が生涯にわたる疾患であることを踏まえ、これらの治療はなお臨床評価の途上にあり、標準治療に直ちに置き換わる段階ではないと注意を促す。広範な導入の前には、長期の心血管アウトカム試験および大規模な安全性データが不可欠となる。長時間作用型薬剤を投与して数か月後に有害反応が生じた場合、その対応は複雑になる。多様な集団にわたる長期安全性データが重要である。

費用負担もアクセスを左右し得る。心血管領域の他の長時間作用型注射製剤は高価格で市場投入されており、とりわけ高血圧率が最も高い低・中所得国における公平なアクセスへの懸念がある。2024年にインドで導入された注射剤の脂質低下薬inclisiranが、年額Rs 1.8 lakh〜Rs 2.4 lakhとされた例は、費用負担に関する懸念を浮き彫りにしている。

Plexus Cardiac Careのディレクターは、高血圧治療の構造的転換が近づいている可能性があると述べた。これらの治療は、高血圧の影響を繰り返し打ち消すのではなく、その生物学的な発生源に作用するよう設計されている。高血圧管理における世界的な最大の障壁の1つである「毎日の飲み忘れ」を解消することで、注射による高血圧治療は実臨床でのコントロール率を大幅に改善し得る。これは単なる新薬というより、より長時間作用で予測可能、かつ実際の患者行動に合わせて設計された「精密心血管医療」時代の始まりを示唆するものだという。

AIIMS Delhiのシニア心臓専門医は、この進展をブレークスルーと解釈することに慎重であるべきだと訴えた。高血圧コントロールにおけるより大きな課題は、手頃な医療へのアクセスである。医療が利用しやすく、かつ負担可能でなければ、患者は定期フォローアップに戻らず、診断は遅れ、治療の継続性も損なわれる。プライマリ・ケア体制の強化、ウェルネスセンターの拡充、一般医の増員は、高額治療の導入よりも血圧コントロールに大きな影響を及ぼし得る。これらの注射製剤が一定の患者層に有益である可能性はあるが、世界的なコントロール不良の解決策だとするのは時期尚早だという。従来の降圧治療には心筋梗塞や脳卒中を減少させる強固なエビデンスがある一方、これら新規薬剤について同様の長期心血管アウトカムデータは、なお蓄積途上にある。

専門家らは、初期試験の結果は有望である一方、広範な採用の前には、多様な集団における堅牢な長期データが不可欠だと強調する。安全性・有効性・費用負担の観点で実証されれば、年2回の注射は予防循環器学における決定的な転換点となり、世界中の何百万人もの治療負担を軽減し得る。