Proposta de Regra de Seguro para 2027 Não Inclui Proteções de Assistência de Copagamento, Alertam Defensores

A proposta de regra de Notificação de Parâmetros de Benefícios e Pagamentos (NBPP) para 2027 da administração Trump não inclui as proteções há muito prometidas que exigiriam que seguradoras e administradoras de benefícios farmacêuticos contabilizassem a assistência de copagamento dos fabricantes nos custos diretos dos pacientes, deixando uma lacuna regulatória que, segundo críticos, permite que bilhões de dólares em assistência sejam desviados dos pacientes. A omissão ocorre apesar de decisões judiciais anteriores e promessas da agência de abordar o assunto.

A regra não aborda se a assistência de copagamento fornecida pelos fabricantes de medicamentos deve contar para a franquia ou outros requisitos de compartilhamento de custos do paciente. Esta tem sido uma questão controversa, já que seguradoras e PBMs utilizam cada vez mais programas de "acumulador de copagamento" que impedem que essa assistência seja aplicada aos limites de desembolso direto. A controvérsia remonta a quase dois anos e meio atrás, a uma decisão judicial federal que anulou uma regra anterior que permitia às seguradoras decidir se a assistência de copagamento contava. O tribunal afirmou que uma regra NBPP de 2020 — que exigia que a assistência de copagamento contasse, exceto para medicamentos de marca com equivalente genérico — permanece em vigor, mas o governo declarou que não aplicará esse padrão até que novos regulamentos sejam emitidos.

Os limites máximos anuais de desembolso direto devem aumentar em 13%, para US$ 12.000 para indivíduos e US$ 24.000 para famílias em 2027. De acordo com a IQVIA, os fabricantes de medicamentos forneceram US$ 21,4 bilhões em assistência de copagamento aos pacientes em 2024, mas seguradoras e PBMs retiveram US$ 7 bilhões, ou 37%, desse total.

A regra proposta também não esclarece que os medicamentos cobertos por planos de saúde de grandes grupos e autofinanciados devem ser tratados como benefícios essenciais de saúde. Alguns empregadores, trabalhando com PBMs e fornecedores terceirizados, classificam medicamentos que vêm com assistência do fabricante como "não essenciais", mesmo quando são cobertos. Como os benefícios essenciais de saúde estão sujeitos a limites de compartilhamento de custos, essa prática permite que os planos capturem a assistência de copagamento para si sem creditá-la aos pacientes. O governo fechou essa brecha para planos individuais e de pequenos grupos na regra NBPP de 2025 e havia prometido estender a correção para planos de grandes grupos e autofinanciados, mas essa extensão está ausente na proposta de 2027.

O diretor executivo do HIV+Hepatitis Policy Institute afirmou que cada dia que a regra é adiada é mais um dia em que seguradoras e PBMs estão embolsando bilhões de dólares destinados aos pacientes. Embora reconheçam o foco declarado da administração na acessibilidade de medicamentos, os defensores instam a uma ação rápida para fechar a brecha.