La regla de seguro propuesta para 2027 omite protecciones de asistencia de copago, advierten defensores
La propuesta de regla de seguro para 2027 de la administración Trump omite protecciones contra acumuladores de copago, lo que permite que aseguradoras y PBMs continúen desviando miles de millones de dólares en asistencia de copago de los fabricantes. Los defensores advierten que sin acción, el aumento de los costos de bolsillo afectará aún más a los pacientes. La regla tampoco cierra una laguna para planes de grupos grandes en cuanto a beneficios de salud esenciales.
La regla propuesta por la administración Trump para 2027 sobre el Aviso de Parámetros de Beneficios y Pagos no incluye las protecciones largamente prometidas que requerirían que las aseguradoras y los administradores de beneficios de farmacia contaran la asistencia de copago del fabricante hacia los costos de bolsillo de los pacientes, dejando una brecha regulatoria que los críticos dicen permite que miles de millones de dólares en asistencia se desvíen de los pacientes. La omisión se produce a pesar de fallos judiciales anteriores y promesas de la agencia de abordar el problema.
La regla no aborda si la asistencia de copago proporcionada por los fabricantes de medicamentos debe contar para el deducible u otros requisitos de reparto de costos del paciente. Esto ha sido un tema polémico ya que las aseguradoras y los PBMs utilizan cada vez más programas de "acumulador de copago" que evitan que dicha asistencia se aplique a los límites de gastos de bolsillo. La controversia se remonta a casi dos años y medio atrás, a una decisión judicial federal que anuló una regla anterior que permitía a las aseguradoras decidir si la asistencia de copago contaba. El tribunal confirmó que una regla NBPP de 2020 (que requiere que la asistencia de copago cuente, excepto para medicamentos de marca con un equivalente genérico) sigue vigente, pero el gobierno ha dicho que no hará cumplir ese estándar hasta que se emitan nuevas regulaciones.
Los límites máximos anuales de gastos de bolsillo aumentarán un 13 por ciento a $12,000 para individuos y $24,000 para familias en 2027. Según IQVIA, los fabricantes de medicamentos proporcionaron $21.4 mil millones en asistencia de copago a los pacientes en 2024, pero las aseguradoras y los PBMs retuvieron $7 mil millones, o el 37 por ciento, de ese total.
La regla propuesta tampoco aclara que los medicamentos cubiertos por planes de salud de grupos grandes y autofinanciados deben tratarse como beneficios de salud esenciales. Algunos empleadores, en colaboración con PBMs y terceros proveedores, clasifican los medicamentos que vienen con asistencia del fabricante como "no esenciales", incluso cuando están cubiertos. Debido a que los beneficios de salud esenciales están sujetos a límites de reparto de costos, esta práctica permite que los planes capturen la asistencia de copago para sí mismos sin acreditarla a los pacientes. El gobierno cerró esta laguna para planes individuales y de grupos pequeños en la regla NBPP de 2025 y había prometido extender la corrección a los planes de grupos grandes y autofinanciados, pero esa extensión está ausente en la propuesta de 2027.
El director ejecutivo del HIV+Hepatitis Policy Institute declaró que cada día que se retrasa la regla es otro día en que las aseguradoras y los PBMs se están embolsando miles de millones de dólares destinados a los pacientes. Si bien reconocen el enfoque declarado de la administración en la asequibilidad de los medicamentos, los defensores instan a tomar medidas rápidas para cerrar la laguna.