Vorgeschlagene Versicherungsregelung für 2027 enthält keine Schutzbestimmungen für Zuzahlungshilfen, warnen Befürworter
Die von der Trump-Administration vorgeschlagene Versicherungsregelung für 2027 enthält keine Schutzbestimmungen für Zuzahlungsakkumulatoren, sodass Versicherer und Pharma-Management-Unternehmen (PBMs) weiterhin Milliarden an Hersteller-Zuzahlungshilfen von Patienten abzweigen können. Befürworter warnen, dass ohne Gegenmaßnahmen steigende Eigenkosten die Patienten weiter belasten. Zudem schließt die Regelung eine Gesetzeslücke für große Gruppenpläne in Bezug auf wesentliche Gesundheitsleistungen nicht.
Die von der Trump-Administration vorgeschlagene NBPP-Regelung für 2027 enthält nicht die seit langem versprochenen Schutzbestimmungen, die Versicherer und Apothekenleistungsmanager verpflichten würden, Hersteller-Zuzahlungshilfen auf die Eigenkosten der Patienten anzurechnen. Damit bleibt eine regulatorische Lücke bestehen, die Kritikern zufolge dazu führt, dass Milliarden von Dollar an Hilfsgeldern von den Patienten abgezweigt werden. Die Auslassung erfolgt trotz früherer Gerichtsentscheidungen und Zusagen der Behörden, das Problem anzugehen.
Die Regelung geht nicht darauf ein, ob Zuzahlungshilfen von Arzneimittelherstellern auf die Selbstbeteiligung oder andere Kostenbeteiligungsanforderungen eines Patienten angerechnet werden müssen. Dies ist ein umstrittenes Thema, da Versicherer und PBMs zunehmend sogenannte ‚Zuzahlungsakkumulator‘-Programme einsetzen, die verhindern, dass solche Hilfen auf die Eigenkostenlimits angerechnet werden. Die Kontroverse reicht fast zweieinhalb Jahre zurück bis zu einer Bundesgerichtsentscheidung, die eine frühere Regelung aufhob, die es Versicherern erlaubte, zu entscheiden, ob Zuzahlungshilfen angerechnet werden. Das Gericht bestätigte, dass eine NBPP-Regelung von 2020 – die vorschreibt, dass Zuzahlungshilfen angerechnet werden müssen, außer bei Markenarzneimitteln mit einem Generika-Äquivalent – weiterhin in Kraft ist, aber die Regierung hat erklärt, dass sie diesen Standard erst durchsetzen wird, wenn neue Vorschriften erlassen werden.
Die jährlichen Höchstgrenzen für Eigenkosten steigen 2027 um 13 Prozent auf 12.000 US-Dollar für Einzelpersonen und 24.000 US-Dollar für Familien. Laut IQVIA stellten Arzneimittelhersteller im Jahr 2024 Zuzahlungshilfen in Höhe von 21,4 Milliarden US-Dollar für Patienten bereit, aber Versicherer und PBMs behielten 7 Milliarden US-Dollar, also 37 Prozent dieser Summe, ein.
Der vorgeschlagene Regelung versäumt es auch klarzustellen, dass Arzneimittel, die von großen Gruppen- und selbstfinanzierten Krankenversicherungen abgedeckt werden, als wesentliche Gesundheitsleistungen behandelt werden sollten. Einige Arbeitgeber klassifizieren in Zusammenarbeit mit PBMs und Drittanbietern Arzneimittel, für die Herstellerhilfe angeboten wird, als ‚nicht wesentlich‘, selbst wenn sie abgedeckt sind. Da wesentliche Gesundheitsleistungen Kostenbeteiligungsgrenzen unterliegen, ermöglicht diese Praxis den Plänen, Zuzahlungshilfen für sich selbst zu vereinnahmen, ohne sie den Patienten gutzuschreiben. Die Regierung schloss diese Gesetzeslücke für Einzel- und Kleingruppenpläne in der NBPP-Regelung für 2025 und hatte versprochen, die Korrektur auf große Gruppen- und selbstfinanzierte Pläne auszuweiten, aber diese Ausweitung fehlt im Vorschlag für 2027.
Der Exekutivdirektor des HIV+Hepatitis Policy Institute erklärte, dass jeder Tag, an dem die Regelung verzögert werde, ein weiterer Tag sei, an dem Versicherer und PBMs Milliarden von Dollar einsteckten, die für die Patienten bestimmt seien. Während man den erklärten Fokus der Regierung auf die Erschwinglichkeit von Arzneimitteln anerkenne, fordern Befürworter ein schnelles Handeln, um die Gesetzeslücke zu schließen.