La proposition de règlement sur les assurances pour 2027 omet les protections d'aide au copaiement, avertissent les défenseurs

La proposition de règlement 2027 de l'administration Trump concernant les paramètres de prestations et de paiement (Notice of Benefit and Payment Parameters) n'inclut pas les protections promises de longue date qui obligeraient les assureurs et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques à compter l'aide au copaiement des fabricants dans les frais à la charge des patients, créant ainsi une lacune réglementaire que les critiques estiment permettre le détournement de milliards de dollars d'aide au détriment des patients. Cette omission survient malgré des décisions de justice antérieures et les engagements de l'agence à résoudre le problème.

Le règlement n'aborde pas la question de savoir si l'aide au copaiement fournie par les fabricants de médicaments doit être comptabilisée dans la franchise ou les autres exigences de partage des coûts du patient. Il s'agit d'une question controversée car les assureurs et les PBMs utilisent de plus en plus des programmes d'« accumulateur de copaiement » qui empêchent cette aide de s'appliquer aux limites des frais à charge. La controverse remonte à près de deux ans et demi, lorsqu'une décision d'un tribunal fédéral a annulé une règle antérieure permettant aux assureurs de décider si l'aide au copaiement comptait. Le tribunal a confirmé qu'une règle NBPP de 2020 — exigeant que l'aide au copaiement compte, sauf pour les médicaments de marque ayant un équivalent générique — reste en vigueur, mais le gouvernement a déclaré qu'il n'appliquera pas cette norme tant que de nouvelles réglementations ne seront pas publiées.

Les plafonds annuels des frais à charge devraient augmenter de 13 % pour atteindre 12 000 $ pour les particuliers et 24 000 $ pour les familles en 2027. Selon IQVIA, les fabricants de médicaments ont fourni 21,4 milliards de dollars d'aide au copaiement aux patients en 2024, mais les assureurs et les PBMs en ont conservé 7 milliards de dollars, soit 37 % de ce total.

La proposition de règlement ne parvient pas non plus à clarifier que les médicaments couverts par les grands régimes collectifs et les régimes autofinancés doivent être traités comme des prestations de santé essentielles. Certains employeurs, en collaboration avec des PBMs et des tiers fournisseurs, classent les médicaments bénéficiant d'une aide du fabricant comme « non essentiels », même lorsqu'ils sont couverts. Étant donné que les prestations de santé essentielles sont soumises à des limites de partage des coûts, cette pratique permet aux régimes de capter l'aide au copaiement pour eux-mêmes sans la créditer aux patients. Le gouvernement a comblé cette lacune pour les régimes individuels et des petits groupes dans le cadre du règlement NBPP 2025 et avait promis d'étendre la correction aux grands régimes collectifs et autofinancés, mais cette extension est absente de la proposition de 2027.

Le directeur exécutif du HIV+Hepatitis Policy Institute a déclaré que chaque jour de retard du règlement est un jour de plus où les assureurs et les PBMs empochent des milliards de dollars destinés aux patients. Tout en reconnaissant l'attention déclarée de l'administration sur l'accessibilité financière des médicaments, les défenseurs exhortent à une action rapide pour combler la lacune.