2027년 보험 규정 제안, 본인부담금 지원 보호 조항 빠져…옹호자들 경고

트럼프 행정부의 2027년 급여 및 지급 매개 변수 통지(NBPP) 규정 제안에는 오랫동안 약속된 보호 조항, 즉 보험사와 약국 혜택 관리자(PBM)가 제약사의 본인부담금 지원을 환자의 본인부담 비용에 포함하도록 요구하는 내용이 포함되지 않았다. 이는 규제 공백을 남겨 비평가들은 수십억 달러의 지원금이 환자에게서 돌려지도록 허용한다고 지적한다. 이러한 누락은 이전 법원 판결과 기관의 약속에도 불구하고 이루어졌다.

이 규정은 제약사의 본인부담금 지원이 환자의 공제액이나 기타 비용 분담 요건에 포함되어야 하는지 여부를 다루지 않는다. 이는 보험사와 PBM이 본인부담 한도에 이러한 지원이 적용되는 것을 방지하는 '본인부담금 누산기' 프로그램을 점점 더 사용함에 따라 논쟁의 대상이 되어왔다. 이 논란은 약 2년 반 전 연방 법원이 보험사가 본인부담금 지원 포함 여부를 결정할 수 있도록 허용한 이전 규정을 무효화한 판결로 거슬러 올라간다. 법원은 2020년 NBPP 규정(제네릭 의약품이 있는 브랜드 약품을 제외하고 본인부담금 지원을 포함하도록 요구)이 여전히 유효하다고 확인했지만, 정부는 새로운 규정이 발표될 때까지 해당 기준을 시행하지 않겠다고 밝혔다.

2027년 연간 본인부담 한도는 개인 12,000달러, 가족 24,000달러로 13% 인상될 예정이다. IQVIA에 따르면, 2024년 제약사는 환자에게 214억 달러의 본인부담금 지원을 제공했지만, 보험사와 PBM은 그중 70억 달러(37%)를 보유했다.

제안된 규정은 또한 대규모 단체 보험 및 자체 부담 건강 플랜이 보장하는 약품을 필수 건강 혜택으로 취급해야 한다는 점을 명확히 하지 못했다. 일부 고용주는 PBM 및 제3자 업체와 협력하여 제약사 지원이 제공되는 약품을 보장하더라도 '비필수'로 분류한다. 필수 건강 혜택은 비용 분담 한도가 적용되므로, 이 관행은 플랜이 본인부담금 지원을 환자에게 귀속시키지 않고 자체적으로 확보할 수 있게 한다. 정부는 2025년 NBPP 규정에서 개인 및 소규모 단체 플랜에 대한 이러한 허점을 막았고, 대규모 단체 및 자체 부담 플랜으로 수정을 확대하겠다고 약속했지만, 그 확대 조항이 2027년 제안에는 빠져 있다.

HIV+Hepatitis Policy Institute의 전무이사는 규정이 지연되는 날마다 보험사와 PBM이 환자를 위해 마련된 수십억 달러를 횡령하는 날이라고 밝혔다. 행정부가 약품 가격 접근성에 초점을 맞추고 있다고 인정하면서도, 옹호자들은 허점을 막기 위한 신속한 조치를 촉구한다.