2027年保険規則案、コペイ補助保護を省略―患者支援団体が警告

トランプ政権が提案した2027年の給付・支払パラメータ通知（NBPP）規則案には、保険会社や薬局給付管理会社（PBM）に対して、製造元のコペイ補助金を患者の自己負担額に算入するよう義務付ける、長らく約束されてきた保護規定が含まれていない。これにより、数十億ドルの補助金が患者から転用されることを許す規制上の隙間が生じていると批判者は指摘する。この省略は、以前の裁判所の判決や、問題に対処するという政府機関の誓約にもかかわらず行われている。

この規則案は、医薬品製造元が提供するコペイ補助金を患者の免責金額やその他の自己負担要件に算入すべきかどうかを扱っていない。保険会社やPBMが、コペイ補助金が自己負担限度額に適用されるのを防ぐ「コペイ・アキュムレーター」プログラムをますます利用しているため、これは論争の的となっている。この論争は約2年半前、コペイ補助金の算入を保険会社が決定できるようにしていた以前の規則を却下した連邦裁判所の判決にまで遡る。裁判所は、ジェネリック医薬品が存在する先発ブランド薬を除き、コペイ補助金の算入を義務付ける2020年のNBPP規則が依然として有効であると確認したが、政府は新たな規制が発行されるまでその基準を執行しないと述べている。

年間自己負担上限額は2027年に13%上昇し、個人1万2000ドル、家族2万4000ドルとなる予定である。IQVIAによると、2024年に医薬品製造元は患者に214億ドルのコペイ補助金を提供したが、保険会社とPBMはそのうち70億ドル（37%）を留保した。

この規則案はまた、大規模グループおよび自己負担健康保険プランでカバーされる薬剤を必須医療給付として扱うべきことを明確にしていない。一部の雇用主は、PBMや第三者ベンダーと協力して、製造元の補助金が付いた薬剤を、カバーされている場合でも「非必須」に分類している。必須医療給付は自己負担限度額の対象となるため、この慣行によりプランは患者に計上することなくコペイ補助金を自身で取得できる。政府は2025年のNBPP規則で個人および小規模グループプランについてこの抜け穴を塞ぎ、大規模グループおよび自己負担プランに修正を拡大することを約束していたが、その拡大は2027年の提案には含まれていない。

HIV・肝炎政策研究所の事務局長は、規則が遅れる一日一日が、保険会社とPBMが患者のために用意された数十億ドルを横領する日々であると述べた。政権が表明している薬剤価格への焦点を認めつつも、支援団体は抜け穴を塞ぐための迅速な行動を求めている。