FDA, 신약 승인 기본 표준을 단일 중추적 임상 시험으로 전환

미국 식품의약국(FDA)은 앞으로 신약 승인을 뒷받침하기 위해 일반적으로 단일 중추적 임상 시험(pivotal trial)만을 요구할 것이라고 수요일 해당 기관의 고위 관리들이 발표했다. '뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨(New England Journal of Medicine)'에 발표된 논문에서 Marty Makary 국장과 생물의약품평가연구센터(CBER)의 Vinay Prasad 소장은 FDA 표준의 변화를 확인하며, "향후 FDA의 기본 입장은 확증적 근거(confirmatory evidence)와 결합된 하나의 적절하고 잘 통제된 연구가 신약의 시판 허가 근거가 될 것"이라고 밝혔다.

관리들은 의료 제품의 안전성과 유효성을 보장하기 위해 1960년대에 세워진 표준인 '2건의 임상 시험 교리(two-trial dogma)'를 끝내겠다고 말했다. 기술적 발전 덕분에 이제 FDA와 스폰서들은 결과를 더 잘 평가할 수 있는 고품질의 임상 시험을 하나 설계하는 데 집중할 수 있게 되었다고 그들은 덧붙였다. 미국 법률상으로는 1997년부터 확증적 근거가 뒷받침될 경우 단일의 적절하고 잘 통제된 연구를 통해 승인이 가능하다고 명시되어 있었으나, 그동안 FDA의 실질적인 표준은 2건의 중추적 임상 시험에 의존하는 방식이었다.

새로운 가이드라인에 따르면, 단일 중추적 임상 시험은 여전히 확증적 근거와 결합되어야 하며, 승인 과정에서 대조군, 평가지표(endpoints), 효과 크기(effect size) 및 통계적 프로토콜에 더 강력한 초점을 맞추게 된다. 논문은 이러한 조치가 "스폰서의 비용을 대폭 절감"하고 "신약의 시장 진입 속도를 높일 것"이라고 기술했다. 추정치에 따르면 단일 중추적 임상 연구 비용은 3,000만 달러에서 1억 5,000만 달러에 이른다. Makary와 Prasad는 제약 개발사의 자본 비용을 줄임으로써 "일반 미국인들을 상대로 하는 높고 계속 치솟는 약값에 대한 정당화 명분을 줄여야 한다"고 덧붙였다.

그들은 "기본 설정(Default options)은 개인과 기관에 심리적으로 고정 효과를 미치며, FDA의 새로운 입장을 공식적으로 표명하는 것이 의생명 분야의 혁신을 촉진할 것이라고 믿는다"고 썼다. 실제 최근 몇 년간 많은 약물이 1997년 의회에서 통과된 법안 덕분에 단일 중추적 연구만으로 빠르게 시장에 출시되었다. 2022년에 발표된 분석에 따르면 2020년에 시장에 출시된 49개의 신약 중 절반 이상이 단일 중추적 임상 시험만으로 승인을 받았다.

Makary와 Prasad는 이번 가이드라인이 FDA가 "표준을 완화하고 있다"는 비판에 직면할 수 있음을 인정하면서도 그에 동의하지 않았다. 논문에서는 "첫째, FDA는 결코 완벽하지 않았으며, 기본적으로 2건의 임상 시험을 요구하던 때조차 나중에 심각한 안전성 문제가 발견되거나 유효성이 부족한 것으로 판명된 수많은 제품을 승인했었다"고 지적했다. 이어 "둘째, 우리가 언급했듯이 임상 시험 설계의 다른 모든 측면이 미흡하다면 임상 연구의 수는 타당한 추론을 보장하는 장치가 되지 못한다. 대조군이 미달이거나, 평가지표가 의심스럽거나, 통계 계획이 사후(post hoc)에 생성되었거나, 검정력이 부족한 경우, 혹은 이 모든 것이 해당된다면 2개, 3개 또는 4개의 연구를 하더라도 잘못된 결론에 도달할 수 있다"고 설명했다.

그들은 단 하나의 연구에 집중함으로써 사실상 FDA의 표준을 개선하고 위험을 줄일 수 있는데, 이는 해당 임상 시험에 더 큰 주의를 기울이게 되기 때문이라고 덧붙였다. 또한 "현대 신약 개발은 통계적 추론과 생물학적 추론 모두에 의존하여 다양한 방식으로 신뢰성을 구축한다"며 "2건의 임상 시험은 임상적 신뢰성의 여러 맞물린 측면 중 하나일 뿐이며, 2026년에는 제조사에게 반복 테스트를 요구하지 않고도 우리 제품이 사람들의 수명을 늘리거나 삶의 질을 높인다는 점을 확신할 수 있는 강력한 대안적 방법들이 존재한다"고 말했다.

여전히 2건의 임상 시험이 요구되는 사례도 있을 것이다. 관리들은 "개입 방법의 작용 기전이 불분명(nebulous)하거나 다기능적(pluripotent) 혹은 비특이적일 때, 불안정하거나 단기적인 혹은 대리 결과(surrogate outcome)에 영향을 미칠 때, 또는 임상 시험에 근본적인 한계나 결함이 있을 때는 적절하고 잘 통제된 추가 연구가 필요할 수 있다"며 "FDA는 항상 미국 법의 테두리 내에서 적절한 과학적 연구를 요구할 권리를 보유할 것"이라고 강조했다.

단일 중추적 임상 시험을 근거로 약물이 승인된 사례들이 기존에도 있었으나, Prasad와 Makary는 어떤 상황에서 이것이 수용 가능한지에 대해 제조사들 사이에 "혼란"이 있었다고 말하며, 이것이 모든 치료 영역에 대해 이 정책을 전면적으로 시행하는 이유라고 밝혔다. 이러한 유연성은 전통적인 승인뿐만 아니라 희귀 질환에서 자주 사용되는 혁신 치료제 지정(breakthrough program designations), 가속 승인(accelerated approvals) 및 우선 심사(priority review) 경로에도 적용될 예정이다.

새로운 표준은 최근 몇 년간 제약사들이 점점 더 많이 사용하고 있는 가속 승인 모델을 기반으로 하며, 이는 단일 중추적 임상 시험을 바탕으로 시판을 허가한 뒤 확증적 근거는 사후에 생성하도록 허용하는 방식이다. Makary와 Prasad는 FDA가 때때로 여전히 2건의 연구를 요구할 수 있음을 강조했으며, 이러한 변화는 당국이 시판 후 데이터 수집 계획을 강화함에 따라 단계적으로 도입될 것이라고 덧붙였다.

한편, 전직 FDA 고위 관리는 이 정책이 수립되고 발표된 방식에 대해 우려를 표했다. 전직 차장보(associate commissioner)는 이번 발표가 정책 수립 과정과 당국이 이를 어떻게 이행할 계획인지에 대해 많은 의문을 던진다고 말하며, 결정 이면의 과학적 근거를 상세히 밝히지 않은 용감하지만 성급한 발표라고 비판했다. 그는 "이 결정을 내리게 된 추진 동력은 무엇이며, 더 중요한 것은 그 과정에 누가 참여했는가?"라고 반문하며 "뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨에 실린 2페이지짜리 오피니언 기사가 이 정책 shift에 대한 상세한 설명을 대신할 수는 없다"고 덧붙였다.