Cancer du sein HER2-positif : avancées thérapeutiques en première ligne et en néoadjuvant
De nouvelles données d’essais cliniques indiquent que trastuzumab deruxtecan plus pertuzumab prolonge la survie sans progression en première ligne du cancer du sein HER2-positif. En néoadjuvant, une stratégie guidée par l’IRM permettant de raccourcir le traitement réduit la toxicité sans compromettre l’efficacité.
Human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)–positive breast cancers make up 15% to 20% of all breast tumors. Dans ce sous-type, la protéine HER2, qui aide les cellules cancéreuses à se développer, est présente à des niveaux anormalement élevés à la surface des cellules tumorales. Par conséquent, les cancers HER2-positifs ont généralement une croissance plus rapide que les cancers HER2-négatifs. Toutefois, comme il existe des médicaments ciblant spécifiquement la protéine HER2, ces cancers répondent souvent mieux au traitement que les cancers HER2-négatifs.
Un essai clinique (clinical trial) de phase 3 récemment publié dans le New England Journal of Medicine a évalué trastuzumab deruxtecan (TD) en traitement initial du cancer du sein HER2-positif. Trastuzumab deruxtecan est un conjugé anticorps-médicament (antibody-drug conjugate, ADC), c’est-à-dire qu’il associe une molécule se liant aux protéines HER2 à un médicament cytotoxique. Cette approche permet d’acheminer le traitement directement vers la tumeur, où il peut détruire les cellules cancéreuses.
L’étude a réparti les participantes en trois groupes. Un groupe a reçu TD avec pertuzumab, un autre médicament ciblant HER2. Le deuxième groupe a reçu TD avec un placebo. Le troisième groupe a reçu une association de chimiothérapie par taxane, trastuzumab et pertuzumab (THP), qui constitue le traitement standard actuel du cancer du sein HER2-positif.
Selon une analyse intermédiaire de l’étude (NCT04784715), les femmes ayant reçu TD plus pertuzumab (383 patientes) ont présenté une médiane de survie sans progression de 40.7 mois, contre 26.9 mois chez celles ayant reçu THP (387 patientes). Le taux de réponse était d’environ 6% plus élevé dans le groupe TD plus pertuzumab, et le taux de réponse complète était supérieur de près de 7%. Le taux d’effets indésirables graves était similaire dans les deux groupes.
En situation néoadjuvante, l’essai TRAIN-3 de phase 2 a montré que la durée de la chimiothérapie peut être individualisée en utilisant l’IRM mammaire pour identifier les répondeuses complètes radiologiques. Cette étude néerlandaise monocentrique, publiée dans The Lancet Oncology, a inclus 467 patientes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif de stade II–III entre avril 2019 et mai 2021.
Environ la moitié des patientes présentaient des tumeurs négatives pour les récepteurs hormonaux versus positives pour les récepteurs hormonaux ; la plupart (87%) étaient au stade clinique T2–T3 et 60% avaient une atteinte ganglionnaire. L’âge moyen de l’ensemble du groupe était de 51 ans et un peu moins de la moitié (45%) étaient ménopausées.
Une IRM mammaire avec injection de produit de contraste était répétée tous les trois cycles de traitement néoadjuvant afin d’évaluer la réponse. Les patientes ont eu soit une chirurgie conservatrice du sein, soit une mastectomie en cas de réponse complète radiologique précoce (définie comme l’absence de rehaussement pathologique après contraste dans la région tumorale initiale) ou après avoir terminé un maximum de neuf cycles de chimiothérapie.
L’étude a montré que les patientes orientées vers la chirurgie après seulement 1–3 cycles présentaient des taux de survie sans événement à 3 ans de 96·1% dans le groupe négatif pour les récepteurs hormonaux et de 98·6% dans le groupe positif pour les récepteurs hormonaux, contre 90·6% et 85·4%, respectivement, chez celles recevant 7–9 cycles.
Cette approche permet de réduire la toxicité liée au traitement sans compromettre l’efficacité clinique. La plupart des événements indésirables rapportés pendant la période de traitement sont survenus durant la chimiothérapie néoadjuvante, avec une incidence des événements indésirables de grade 3–4 augmentant avec le nombre de cycles de chimiothérapie néoadjuvante. Des événements indésirables graves liés au traitement sont survenus chez 17 (11%) des 160 patientes ayant reçu un à trois cycles, chez 18 (12%) des 149 patientes ayant reçu quatre à six cycles et chez 21 (13%) des 158 patientes ayant reçu sept à neuf cycles de chimiothérapie néoadjuvante.
De même, l’incidence de la neuropathie augmentait avec le nombre de cycles de traitement : 13% avec 1–3 cycles, 35% avec 4–6 cycles et 51% avec 7–9 cycles. L’étude a noté qu’une patiente sur trois atteinte d’une maladie négative pour les récepteurs hormonaux et une patiente sur six atteinte d’une maladie positive pour les récepteurs hormonaux pourraient être traitées efficacement par un schéma néoadjuvant raccourci, sur la base des résultats de l’IRM mammaire, sans compromettre l’efficacité.
L’étude TRAIN-3 a été financée par Roche Netherlands.