Avances en el tratamiento del cáncer de mama HER2-positivo en primera línea y en el entorno neoadyuvante
Nuevos datos de ensayos clínicos sugieren que trastuzumab deruxtecan más pertuzumab prolonga la supervivencia libre de progresión como tratamiento de primera línea en cáncer de mama HER2-positivo. En el entorno neoadyuvante, un enfoque guiado por MRI permite acortar la quimioterapia en pacientes con respuesta radiológica completa, reduciendo la toxicidad sin perder eficacia.
Los cánceres de mama con receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) positivo representan entre el 15% y el 20% de todos los tumores mamarios. En este subtipo, la proteína HER2, que ayuda a las células cancerosas a crecer, se encuentra en niveles inusualmente altos en las células tumorales. Como resultado, los cánceres HER2-positivos suelen crecer más rápido que los HER2-negativos. Sin embargo, dado que existen fármacos dirigidos específicamente contra la proteína HER2, estos cánceres a menudo responden mejor al tratamiento que los HER2-negativos.
Un ensayo clínico de fase 3 publicado recientemente en el New England Journal of Medicine examinó trastuzumab deruxtecan (TD) como tratamiento inicial para el cáncer de mama HER2-positivo. Trastuzumab deruxtecan es un conjugado anticuerpo-fármaco (ADC), lo que significa que combina una molécula que se une a las proteínas HER2 con un fármaco que destruye células cancerosas. Este enfoque lleva el tratamiento directamente al tumor, donde puede destruir las células malignas.
El estudio dividió a las participantes en tres grupos. Un grupo recibió TD con pertuzumab, otro fármaco que se dirige a HER2. El segundo grupo recibió TD con un placebo. El tercer grupo recibió una combinación de quimioterapia con taxano, trastuzumab y pertuzumab (THP), que es el tratamiento estándar actual para el cáncer de mama HER2-positivo.
Según un análisis interino del estudio (NCT04784715), las mujeres que recibieron TD más pertuzumab (383 pacientes) tuvieron una mediana de supervivencia libre de progresión de 40.7 meses, en comparación con 26.9 meses en quienes recibieron THP (387 pacientes). La tasa de respuesta fue alrededor de un 6% más alta en el grupo de TD más pertuzumab, y la tasa de respuesta completa fue casi un 7% mayor. La tasa de efectos adversos graves fue similar en ambos grupos.
En el entorno neoadyuvante, el ensayo TRAIN-3 de fase 2 demostró que la duración de la quimioterapia puede individualizarse mediante el uso de resonancia magnética (MRI) mamaria para identificar a las pacientes con respuesta radiológica completa. El estudio neerlandés de un solo brazo, publicado en The Lancet Oncology, incluyó a 467 pacientes con cáncer de mama HER2-positivo en estadio II–III entre abril de 2019 y mayo de 2021.
Aproximadamente la mitad de las pacientes presentaba tumores con receptores hormonales negativos frente a receptores hormonales positivos; la mayoría (87%) estaba en estadio clínico T2–T3 y el 60% tenía afectación ganglionar. La edad media del grupo global fue de 51 años y algo menos de la mitad (45%) era posmenopáusica.
La MRI mamaria con contraste se repitió cada tres ciclos de tratamiento neoadyuvante para evaluar la respuesta. Las pacientes se sometieron a cirugía conservadora de mama o a mastectomía si presentaban una respuesta radiológica completa temprana (definida como la ausencia de realce patológico con contraste en la región del tumor original) o tras completar un máximo de nueve ciclos de quimioterapia.
El estudio encontró que las pacientes remitidas a cirugía tras solo 1-3 ciclos presentaron tasas de supervivencia libre de eventos a 3 años del 96·1% en el grupo con receptores hormonales negativos y del 98·6% en el grupo con receptores hormonales positivos, en comparación con el 90·6% y el 85·4%, respectivamente, entre quienes recibieron 7-9 ciclos.
Este enfoque ofrece una reducción de la toxicidad relacionada con el tratamiento sin comprometer la eficacia clínica. La mayoría de los eventos adversos notificados durante el periodo de tratamiento ocurrieron durante la quimioterapia neoadyuvante, y la incidencia de eventos adversos de grado 3–4 aumentó con el número de ciclos de quimioterapia neoadyuvante. Se produjeron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento en 17 (11%) de 160 pacientes que recibieron de uno a tres ciclos, en 18 (12%) de 149 pacientes que recibieron de cuatro a seis ciclos y en 21 (13%) de 158 pacientes que recibieron de siete a nueve ciclos de quimioterapia neoadyuvante.
De manera similar, la incidencia de neuropatía aumentó con el número de ciclos de tratamiento: 13% con 1-3 ciclos, 35% con 4-6 ciclos y 51% con 7-9 ciclos. El estudio señaló que una de cada tres pacientes con enfermedad con receptores hormonales negativos y una de cada seis pacientes con enfermedad con receptores hormonales positivos podrían tratarse eficazmente con un régimen neoadyuvante acortado basado en los hallazgos de la MRI mamaria sin comprometer la eficacia.
El estudio TRAIN-3 fue financiado por Roche Netherlands.