다발골수종 치료, CAR T 세포 및 이중특이적 항체의 새 시대… 접근성·골수외 질환은 여전히 난제

다발골수종 치료는 점점 더 고도의 T세포 재지향 요법 전달에 의해 정의되고 있으며, 전문가들은 CAR T 세포 치료에 대한 조기 평가를 강조하고 골수외 질환의 가능성과 지속적인 과제를 함께 지적하고 있다. BCMA 표적 CAR T 세포 치료는 재발성/불응성 다발골수종의 주요 치료 발전을 대표하지만, 접근성, 치료 순서, 고위험 하위군은 여전히 핵심 관심사로 남아 있다.

전문가들에 따르면, CAR T 세포 치료에 대한 환자의 적합성을 판단하는 데 조기 평가가 중요하며, 이를 통해 최소한의 독성으로 가장 큰 반응을 보일 가능성이 높은 환자를 식별할 수 있다. 데이터는 이중특이적 항체보다 먼저 CAR T 세포 치료를 시행하는 것의 유용성을 입증했으며, 특정 자격 기준을 충족하지 못하는 환자도 CAR T 세포 치료로 혜택을 볼 수 있다는 안심할 만한 증거가 있다. CAR T 세포 치료는 이제 재발성 다발골수종에서 확고하게 자리 잡았으며, 새로 진단된 상황에서도 자리 잡을 가능성이 높다. 최적의 치료를 위해서는 학계와 지역사회 임상의 간의 지속적인 소통이 필수적인 것으로 간주된다.

골수외 질환(EMD)은 CAR T 치료에서 불량한 예후를 예측하는 인자로 부상했다. EMD는 생물학적으로 공격적이며, EMD 환자는 일반적으로 CAR T 후 더 낮은 반응률과 더 짧은 관해 기간을 보인다. KarMMa, CARTITUDE-1, KarMMa-3, CARTITUDE-4 등 주요 임상시험의 실제 임상 코호트와 하위군 분석에서, CAR T 주입 당시 EMD가 있는 환자는 EMD가 없는 환자에 비해 일관되게 더 낮은 전체 반응률, 더 낮은 완전 반응률, 현저히 더 짧은 무진행생존 및 전체생존을 달성한다. 이는 적대적인 골수외 미세환경, 불완전한 CAR T의 골수 외 이동 및 지속, 항원 저발현 탈출과 재발을 가능하게 하는 항원 이질성 등을 반영하는 것으로 보인다. EMD는 종종 고위험 세포유전학, 높은 종양 부하, 전신 염증과 공존하며, 조기 진행에 기여하고 잠재적으로 독성 위험을 증가시킨다. 연구자들은 이중 표적 CAR T 접근법, 삼중특이적 항체, 서로 다른 표적을 겨냥한 이중특이적 항체 병용요법을 탐구하고 있다. 예를 들어 RedirecTT 연구에서 teclistamab(BCMA×CD3)과 talquetamab(GPRC5D×CD3)의 병용요법은 유망한 활성을 보여주었다.

새로 진단된 다발골수종에서 현대 임상시험의 장기 추적 관찰은 효능, 안전성, 환자 중심 치료 목표의 균형을 유지하면서 깊은 반응을 달성하는 것의 중요성을 강화했다. 최소잔존질환 평가의 역할 확대, 지속적 치료, 개별화된 치료 기간은 계속해서 임상적 관심을 받는 영역이다. 치료 결정은 공유 의사결정, 다학제 진료, 환자 교육, 장기 추적 관찰을 강조하면서 각 환자의 전반적인 건강 상태와 선호도에 맞춰 이루어져야 한다.

치료 환경은 CAR T를 넘어 계속 확장되고 있다. 다발골수종에 대해 승인된 CAR T 제품의 수는 1개에서 2개로 늘었으며, 곧 3개째가 승인될 예정이다. 새로운 약물 계열인 CELMoDs(cereblon E3 ligase modulatory drugs)는 면역 조절제와 동일한 단백질 및 경로를 표적으로 하지만 더 효과적으로 작용하는 것을 목표로 하며, 임상시험에서 평가되고 있다. CD38 표적 약물인 daratumumab과 이중특이적 항체 teclistamab을 병용한 3상 MajesTEC-3 시험 결과는 약 3년 시점에서 BCMA CAR T 제품인 cilta-cel과 유사한 데이터를 보여주어, 일부 임상의들이 기능적 완치 가능성을 논의하게 했다. 동일한 단백질을 표적으로 하는 CAR T를 먼저 투여할지, 아니면 그 전에 T세포 결합 이중특이적 항체를 투여할지에 대한 치료 순서 논쟁이 계속되고 있다.

이러한 고급 치료법을 전달하는 것은 운영 및 재정적 과제를 제기한다. 이중특이적 항체 치료에는 전담 팀, 환자 교육, 24시간 의료진 지원이 필요하다. CAR T 세포 치료는 치료 후 첫 2주 동안 발생할 수 있는 부작용의 중증도 때문에 훨씬 더 전담 시스템이 필요하다. 일부 환자는 병원과 가까운 곳에 있어야 하므로 입원 및 외래 팀 간의 협력이 필요하다. 지불자와의 논의와 교육이 필요하며, 기관은 이러한 치료를 제공하는 것이 지역사회의 높은 미충족 수요를 해결하는지 결정해야 한다. CAR T 세포 치료는 지역사회 환경에서 점점 더 제공 가능해지고 있지만, 이를 위해서는 인증과 품질 기준 및 인프라 투자를 보장하기 위한 지불자와의 지속적인 논의가 필요하다.

의료 시스템, 제약회사, 지역사회 종양학 진료소, 학술 센터, 보험사 간의 파트너십은 비용 장벽을 줄이고 접근성을 개선하기 위한 한 단계로 간주된다. 가치 기반 진료는 재정적 독성과 지리적 마찰을 줄이기 위해 인센티브를 조정하고, 환자 거주지 인근에서 복잡한 서비스를 제공하는 것을 우선시해야 한다. 그러나 많은 주와 도시에는 NCI 지정 암센터가 거의 없거나 전혀 없어 혁신적인 치료에 대한 접근성이 제한된다. 접근성 개선을 위한 제안으로는 종양위원회(tumor board)를 지역사회 및 학계 임상의에게 개방하고, 치료가 필요한 모든 환자가 치료를 받을 수 있도록 파트너십을 조성하는 것이 포함된다. 핵심 질문은 효과적인 약물이 존재하는지가 아니라, 대다수의 환자에게 어떻게 전달할 것인지다.